Uçak kazalarında insan faktörü ve kokpit ekibi performansının geliştirilmesine yönelik uçuş emniyet yönetim uygulamaları

Abstract

ÖZET Havacılık emniyetindeki herhangi bir gelişme için, endüstrinin uçuş ekibi, mühendisler, üreticiler, hükümet yetkilileri ve özellikle de yönetim gibi bütün birimlerinin ortak çabalarım gerektirmektedir. Her birimin hayati önemi olan bir rolü vardır. Herhangi bir grubun yokluğu, görevi zorlaştırır ve başarıyı etkiler. Geçmişte insan faktörüne yönelik havacılık emniyetinin geliştirilmesi için yönergelerin güçlendirilmesinin yeterli olacağı düşünülmekteydi. Ancak bunun yeterli olmadığı ve gerek tasarım ve gerekse de uygulamada insan hatalarının azaltılmasını ve insan performansının artırılmasını amaçlayan kaza önleme tedbirlerinin alınmasında proaktif davranılmasının bir gereklilik olduğu anlaşılmış durumdadır. Her ne kadar emniyet herkesin göreviyse de, emniyetli bir örgüt yapısının oluşturulması, tüm örgüt mensuplarında emniyet bilincinin yerleştirilmesi, tehlikelerin belirlenmesi, gerekli önleme tedbirlerinin alınması ve uygulanmasında en büyük sorumluluk örgüt yönetimine düşmektedir. Yönetimin emniyete verdiği önem derecesi, bu örgütün ne derece emniyetli olduğunun ölçüsüdür. Tepe yönetiminde hakim olan emniyet anlayışı tüm örgütü etkisi altına alır. Uçuş harekat ve eğitim departmanı yöneticileri emniyetle ilgili sorumluluklarınm farkına varırlar ve emniyete yönelik politikaların oluşturulmasında daha etkili davranırlar. Emniyetle ilgili önlem ve önerilerin uçuş ekibine ulaştırılmasının ve uçuş ekipleri tarafından yönetime emniyete yönelik geri besleme sağlamalarının özendirilmesinin her zaman bir yolu vardır. Yönetim emniyetin sağlanması ve idamesine yönelik birçok davranış sergileyebilir, ancak en temel olanlar kalifiye personel seçimi, iyi donatılmış, bakımı iyi yapılmış ve standartlara uygun kokpit sunulması, dikkatli bir şekilde hazırlanan standart hareket usullerinin harfiyen uygulanması ve uçağı emniyetle uçurabilecek şekilde uçuş ekibinin eğitim ve kontrol programlarına tabi tutulmasıdır. Araştırmanın birinci bölümünde nedeni kokpit ekibi ve yönetim hatası ağırlıklı olan bir uçak kazasının Müşterek Kanaat Raporu'na yer verilmiş, ikinci bölümde de insan faktörü kavramı genel olarak açıklanmıştır. Üçüncü bölümde kazave hatanın doğasıyla kaza üreten faktörler üzerinde durulmuştur. Dördüncü bölümde emniyet kavramı ve örgütlerde etkin emniyet yönetimi prensipleri açıklanmıştır. Beşinci bölümde kokpit ekibinin performansım etkileyen faktörler ile performansın geliştirilmesi için yönetimin yerine getirmesi gereken faaliyetler hakkında ayrıntılı bilgi sunulmuştur. Altıncı ve son bölümde ise saha araştırmasının yapısı ile ilgili bilgiler verildikten sonra, araştırma yapılacak problemin tanımı yapılmıştır. Araştırmanın ön çalışmasında Anadolu Üniversitesi Sivil Havacılık Fakültesi, 2. Ana Jet Üs Uçuş Okul Komutanlığı Çiğli/İZMİR Uçuş ve Yer Emniyet Okulu Komutanlığı, Türk Hava Yollan Kalite Güvence Başkanlığı, Deniz Hava Üs Kliği Cengiz Topel/KOCAELİ, Hava Kuvvetleri Komutanlığı Denetleme Değerlendirme Dairesi Başkanlığı'nda yapılan çalışmalar ile internetteki havacılık sitelerinden elde edilen kaynaklardan sağlanan bilgiler, ikinci bölümden başlayıp, beşinci bölüme kadarki olan bölümlerde anlatılmaya çalışılmıştır. Daha sonra araştırmanın modeli, hipotezleri, örnekleme süreci, bilgi toplama yöntemiyle, Türk Hava Yollan A.O.'nda uygulanan anket sonuçlan değerlendirilerek, varsayımlann analizi yapılmış, sonunda ise anket uygulamasından elde edilen sonuçlann değerlendirilmesi yapılmıştır. XI

ABSTRACT For any improvement in aviation safety, the industry needs joint cooperation between all the units such as flight crew, engineers, manufacturers, regulators and especially the management. Each unit has a role that is lethally important. Absence of any group makes the mission difficult and affects the success. In the past it was thought that enforcement of documentation would be enough for any improvement in aviation safety in human factors area. But it was soon understood that this was not enough and it needed to act proactively in order to take accident prevention measures for the reduction of human error and improving human performance in design or practice. Although safety is everybody's job, the highest responsibility lies with the organizational management in formation of a safer organizational structure, in imbuing safety awareness in every member, in defining the dangers, in taking preventive measures and application of them. The degree of importance that management gives to safety is the measurement of the safety degree within the organization. The safety understanding that top management possesses prevails the whole organization. Flight operation and training department managers get aware of their safety responsibility and they act more efficient in producing policies concerning safety. There is always a better way of providing the flight crew with the safety precautions and recommendations, and motivating them to feedback management with any information relating safety. Management can act in various ways in setting and sustaining safety, but the basic ones are selecting and recruiting qualified personnel, supplying the flight crew with a well equipped, well maintained and standardized cockpit, application of carefully prepared Standard Operating Procedures, and training and checking the flight crew so as to operate the airplane safely. This research starts with a sample accident in which the primary accident causes generate from cockpit crew and management errors in Chapter 1, and goes on with the general concepts and definition about human factors in Chapter 2. Chapter 3 covers the nature of accident and error and the factors producing accident.The safety concept and the safety management principles effective in organizations are explained in Chapter 4. Chapter 5 includes the factors that affect the pilot's performance and states management actions about improving pilot performance. Chapter 6 describes the structure of the research and the definition of the problem. The information presented in these sections is based upon the sources from Istanbul Technical University Library, Anatolian University Civil Aviation Faculty, 2nd Main Jet Base Flight Training School Çiğli/IZMIR, Turkish Airlines Quality Assurance Department, Naval Air Base Cengiz Topel/KOCAELI, Turkish Air Force Inspection and Assessment Department, and aviation web cites. After the construction of the research model the hypothesis and exemplification process, the hypothesis are evaluated upon the results derived from the Turkish Airlines poll, and ends with the assessment of the poll results and suggestions about management applications regarding the improvement of pilot performance. XIII ?& YÜKSEKÖ?RETİM KUMTUJ BOKOMAMTASYON MERK2Zt