Benign bilier obstrüksiyonlarda perkütan tedavi girişimleri

Abstract

89 ÖZET Amaç: Etiolojisinde en sık iatrojenik striktürler, hepatikoenterostomi darlıkları gibi operasyona bağlı nedenler ve rezidü-tekrarlayan safra yolları taşları olan benign bilier obstrüksiyonların tedavisinde girişimsel radyolojik yöntemlerin etkinliğinin değerlendirilmesi Gereç ve Yöntem: Altı yıllık bir periyodda, Radyolojik değerlendirme sonucu benign bilier obstrüksiyon tanısı alan 26 olgudaki 29 lezyonda [iatrojenik striktür (n=9), hepatikoenterostomi darlığı (n=6), koiedokolitiazis (n=14)] obstrüksiyon nedenini ortadan kaldırmak amacı ile perkütan girişim [transhepatik (n=23), trans T-tüp (n=3)] uygulanmıştır. Girişimlerde balon dilatasyon (n=13), metalik stent yerleştirilmesi (n=2), balon sfinkteroplasti ve taş itilmesi (n=ll), darlık balon dilatasyonu sonrası taş itilmesi (n=l) ve başarısız endoskopik sfinkterotomiye rehberlik (n=2) yer almaktadır. Bulgular: Laparoskopik kolesistektomi sonrasında iki düzeyde benign bilier obstrüksiyon gelişen bir olgudaki bir darlık dışında tüm striktür olgularında balon dilatasyon ve/veya stent yerleştirilmesi başarı ile gerçekleştirildi ve bilirubin değerlerinin normal/normale yakın değerlere inmesi sağlandı. İki olguda birden çok segmentte dilatasyon yapıldı. Bir olguda hepatikoenterostomi düzeyindeki darlık dilatasyonundan sonra darlık proksimalindeki taşın jejenuma düşmesi sağlandı. Koiedokolitiazis tanısı alan 14 olgudan geri kalan 13'ünün ikisinde perkütan girişim ile yerleştirilen kılavuz tel üzerinden endoskopik sfinkterotomi yapılması sağlandı, 10 olguda balon sfinkteroplasti sonrası balon kateter ile taşların duodenuma itilmesi gerçekleştirildi, 3 cm taşı olan bir olguda ise taşın çapını küçültmek ve duodenuma düşürmek mümkün olmadı. Girişimler esnasında bir olguda transplevral kateter yerleştirilmesine bağlı bilöz plevral efüzyon ve sonrasında sepsis gelişmesi dışında diğer hastalarda majör komplikasyonla karşılaşılmadı. Sonuç: Esas olarak operasyona bağlı gelişen benign bilier striktürlerin tedavisinin operasyon olmadan başarı ile sağlanabilmesine karşılık, uzun dönem patensileri cerrahiden daha iyi değildir. Bu nedenle şimdilik cerrahinin yüksek risk taşıdığı hastalarda ve cerrah/hastanın perkütan yöntemleri tercih ettikleri hastalarda uygulanmalıdır. Benign bilier darlıkların metalik endoprotez ile tedavisi uzun dönemde başarılı olmayıp, tedavi edici cerrahiyi de zorlaştırabilmektedir. Metalik stent kullanımını önermiyoruz. 0,5-3 cm arasında çaplı koledok taşı olan hastalarda balon ile sfinkter dilatasyonu sonrasında taşların duodenuma itilmesi, koledokolitotomiyle taş çıkarılması ve endoskopik sfinkterotomiye göre daha az invazif bir yöntem olup, bu yöntemlerden önce uygulanması gereken ve safra akım fizyolojisini koruyan başarılı bir tedavi yöntemidir.

90 SUMMARY Purpose: Evaluation of efficiency in management of benign biliary strictures, mostly arising from iatrogenic/hepaticoenterostomy strictures and retained-recurrent bile duct stones, by interventional radiological techniques. Material and method: During the last six years, 29 lesions were detected in 26 patients who had benign biliary obstruction. Percutaneous interventional procedures (transhepatic: n=23; trans T- tube: n=3) were performed in all patients who had iatrogenic strictures (n=9), hepaticoenterostomy strictures (n=6) and choledocholithiasis (n=14)). The interventional procedures were balloon dilatation (n=13), metallic stent placement (n=2), balloon sphincteroplasty and stone repulsion (n=ll), stone repulsion after stricture dilatation (n=l) and guidance for failure of endoscopic sphincterotomy (n=2). Results: All benign biliary strictures were successfully treated by balloon dilatation and/or stent placement, except one stricture at one patient patient who had biliary obstruction at two levels as a complication of laparoscopic cholesystectomy. In two patients balloon dilatation was performed in more than one segment. In one of fourteen choledocholithiasis, repulsion of stone at the level of hepaticoenterostomy stricture, into the jejunum was achieved after ballooon dilatation. In two patients endoscopic sphincterotomy were guided by percutaneously inserted guide wire. In 10 patients stone repulsion into the duodenum was performed with vascular balloon catheter following balloon dilatation. In one patient repulsion of the stone into the duodenum was not succeeded because of the inefficient reduction of stone size (3cm). One patient had bilious pleural effusion because of transpleural catheter placement and sepsis occurred. No other major complications were observed. Conclusion: The treatment of benign bilary obstructions arising from iatrogenic/ hepaticoenterostomy strictures can be achieved by percutaneous interventional procedures but their long-term patency is not better than surgery. For this reason, this is recommended only for patients who are at high risk for surgery or who prefer nonsurgical treatment. Treatment of benign biliary obstruction with metallic endoprothesis is not favourable in long- term results and also can make the reconstructive surgery harder. We don't recommend using metallic stents for benign biliary obstruction. Repulsion of 0.5-3 cm big bile duct stones into duodenum after balloon sphincteroplasty, is less invasive and more physyological than stone removal by choledochotomy and endoscopic sphincterotomy. This method must be the preffered as the first step of treatment in selected patients of benign biliary obstruction.