Önemi belirsiz atipi/önemi belirsiz foliküler lezyon``foliküler neoplazi/foliküler neoplazi kuskusu``Malignite kuskusu` tanılıtiroid ince iğne aspirasyon materyallerin demorfolojik değerlendirme ve BRAF ve NRAS mutasyon analizi(2009-2010 yılları arasındaki olgular üzerinde retrospektif çalışma)

Abstract

Tiroid ince iğne aspirasyonlarının (İİA) değerlendirmesinde standardizasyonusağlamak amacıyla kullanılan Bethesda Raporlama Sistemi yetersiz, benign ve malign tanıkategorileri yanı sıra %5-42 oranında, giderek artan malignite riski tasıyan, ancak kesin tanıyayönlendirmeyen önemi belirsiz atipi veya önemi belirsiz foliküler lezyon (AUS/FLUS),foliküler neoplazi veya foliküler neoplazi kuskusu (FN/FNK) ve malignite kuskusu (MK)olarak adlandırılan üç adet indetermine kategori içermektedir. Son yıllarda bu grupta yer alanolgu sayısını azaltmaya yönelik çalısmalar ve ek incelemeler arayısına girilmistir.Çalısmamızda Bethesda Sistemi?nin maligniteyi öngörmedeki rolünün değerlendirilmesi,indetermine kategoride tanı alan ve izleminde malignite saptanan olgularda malignite tanısınayönelmemizi sağlayabilecek sitomorfolojik kriterlerin belirlenmesi, papiller karsinomaoldukça spesifik bir moleküler değisiklik olan BRAF ve foliküler varyant papiller karsinoma(FVPK) yönelik bir marker olan NRAS mutasyon analizleri yapılarak, tanı doğruluğunuarttırıcı yönde etkisi olup, olmadıklarının belirlenmesi amaçlandı.GEREÇ VE YÖNTEMBu amaçla, 2009-10 yılları arasında ?TF Patoloji Anabilim Dalı?nda tiroid ince iğneaspirasyonu indetermine kategoride tanı alan ve tiroidektomisi bulunan 113 olgu derlendi;sitolojik örnekler tekrar değerlendirilip kategorize edildi ve 98 tiroid ??A materyali çalısmayaalındı. Olgular yas, cinsiyet, nodül çapı ve malign tümörleri saptamada önemi olan 11sitomorfolojik kriter yönünden incelendi. Ayrıca tiroidektomi sonucu papiller karsinom (PK)ve ?malignite potansiyeli belirsiz iyi diferansiye tümör? (MPB?DT) tanısı alan olguların ??Amateryallerine BRAF, AUS/FLUS tanılı olgulara da NRAS mutasyon analizi yapıldı.BULGULARİstatistiksel değerlendirmede benign ve malign grup arasında yas ortalamaları, cinsiyetve nodül çapı açısından anlamlı bir iliski mevcut değildi; malignite oranları AUS/FLUSkategorisi için %37.5, FN/FNK kategorisi için %62, MK kategorisi için %86 olarakbelirlendi. Olgulara Bethesda Sistemi?ne göre verilen tanılar ile malignite arasında istatistikselolarak anlamlı bir iliski saptandı (p=0.00).Papiller karsinom en sık saptanan malignite olup, olgularının büyük bir kısmını (%72)FVPK?un olusturduğu görüldü. Değerlendirilen 11 adet sitomorfolojik kriterden 4?ü;2psödoinklüzyon (p=0,007), nükleer yarıklanma (p=0,000), üst üste yığılma (p=0,002) venükleer köselenme (p=0,016) malignite ile iliskili bulunurken, 7?si; hipokromazi, ovalnükleus, nükleus boyutu, izole iri nükleus varlığı, nükleol varlığı, patern, kolloid varlığı ilemalignite arasında anlamlı iliski gözlenmedi. Ayrıca nükleer yarıklanma ve üst üsteyığılmanın maligniteyi öngörmede bağımsız risk faktörleri oldukları saptandı. ?statistikselolarak anlamlı bulunan dört parametrenin her birine `1? değeri verilerek olusturulan skorskalasında toplam skoru sadece 1 olan olguların bile malign olma olasılığının, skoru 0 olanolgulara göre anlamlılık gösterecek derecede yüksek olduğu (p=0,0001), skorun 3 olmasıhalinde en az MK (spesifisite %85), 4 olması halinde ise malign tanısı (spesifisite %97)verilebileceği belirlendi. Mikrofoliküler patern varlığı dısında hiçbir kriter FVPK ile anlamlıiliski göstermedi.BRAF mutasyon analizinde malign grupta yer alan olguların %10.1?inde (6/61)BRAFV600E mutasyonu, NRAS mutasyon analizinde ise olguların %8?inde NRAS kodon 61mutasyonu saptandı. FVPK?lı olgularda BRAFV600E mutasyon oranı %6.9, diğer varyantlarda% 18.7, yalnızca papiller gelisim sergileyen olgular (8 klasik varyant, 1 Warthin benzerivaryant) dikkate alındığında ise %33 olduğu belirlendi. BRAFV600E mutasyonu gösterenolguların tamamı (6 olgu) MK kategorisinde yer almaktaydı. BRAF mutasyonununsitomorfolojik parametreler ile iliskisini değerlendirmek amacı ile yaptığımız istatistikselanalizde nükleer yarıklanma ve psödoinklüzyonunun BRAFV600E mutasyonunu ile anlamlı biriliski gösterdiği saptandı (p=0,038, p=0,019).SONUÇAUS/FLUS, FN/FNK ve MK kategorileri malignite olasılığı açısından giderek artanbir risk skalası olusturmaktadır. Psödoinklüzyon, yarıklanma, nükleer üst üste yığılma venükleer köselenme malignite varlığını belirlemede öne çıkan morfolojik bulgulardır.Malignite riski açısından oldukça uyarıcı olan bu kriterler kullanılarak olusturulacak birskorlama sisteminin tanı doğruluğunu arttırmada faydalı olabileceği, buna karsın maligniteoranları yüksek serimizde BRAF ve NRAS mutasyon analizlerinin tanıya oldukça sınırlı birkatkı sağladığı belirlenmistir. Sitolojik özellikleri arada kalan olgularda malignite riskini öngörmede, detaylı morfolojik değerlendirme ve Bethesda kategorizasyonun en güvenilir sonuçları verdiği sonucuna varılmıstır.

The Bethesda System which has been proposed to increase the standardization inreporting thyroid fine needle aspiration (FNA) cytologies describes three undeterminedcategories with an increasing risk of malignancy: Atypia of undeterminedsignificance/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS), follicular neoplasia/suspicious for follicular neoplasia (FN/SFN) and suspicious for malignancy (SM). The ratioof these categories ranges between 5-42% in different series. Several studies are beingconducted in recent years searching for the aid of ancillary tests or looking for otherparameters to decrease the number of cases diagnosed as AUS/FLUS, FN/SFN and SM bycytology. The aim of this study is to identify the role of undetermined categories of theBethesda System in predicting the malignacy, to evaluate the morphologic criteria which aremore important than the others to detect malignacy, and to determine whether BRAF andNRAS mutation analysis increase the diagnostic accuracy since BRAF mutation is a ratherspecific molecular alteration for papillary thyroid carcinoma (PTC) and NRAS mutation issaid to be a marker for follicular varient papillary carcinoma (FVPC).MATERIALS & METHODSHundred and thirteen undetermined cases diagnosed in Istanbul Faculty of MedicineDepartment of Pathology during the years 2009 and 2010 with a histopathological follow-upwere retrived from the archives and reevaluated. Cases with more than one aspiration andwhich were re-categorised as either benign, malignant or non-diagnostic were excluded fromthe study. Totally 98 cases were included and examined for the malignancy rates in differentcategories, the relation between malignancy and clinical features, the presence of 11cytomorphological criteria, and their distribution in benign and malignant cases. BRAFmutation analysis were performed on FNA materials of all cases which were shown to be PTCor ?well differentiated tumor with undetermined malignant potential? (WDT-UMP) bythyroidectomy. In addition to BRAF, also NRAS mutation analysis were done on cases withan AUS/FLUS diagnosis in cytology and PTC or WDT-UMP in thyroidectomy.RESULTSMalignancy rates for AUS/FLUS, FN/SFN, and SM were determined as 37.5%, 62%,and 86% respectively. There was a statistically significant correlation between Bethesda4categories and malignacy (p=0.00). On the other hand, no statistically significant relation wasdetected between age, sex, nodule diameter and malignancy.Papillary carcinoma was the most frequent malignancy, and 72% of these cases wereFVPCs. Four of the 11 cytomorphological criteria were found to be significantly related tomalignancy: pseudoinclusion (p=0,007), nuclear grooves (p=0,000), overlapping (p=0,002)and angulated nuclei (p=0,016). The other criteria (hypochromasia, oval nuclei, nuclear size,large isolated nuclei, nucleoli, pattern, colloid) showed no statistically significant correlationwith malignancy. Nuclear grooves and overlapping were identified as independent predictiveparameters for the presence of malignancy. If 1 point is given to each significantmorphologic criteria to form a scoring system, even the cases with score 1 was found to carrya high malignancy risk comparing to the cases with score 0 (p=0,0001). When a case hasscore 3 it could be classified at least as SM (spesificity 85%), when the score is 4 it could becategorized as malignant since the specificity is 97%. Except microfollicular pattern, none ofthe morphological criteria showed significant correlation with FVPC.BRAFV600E mutation was detected in 10.1% of the malignant cases, and NRAS codon61 mutation was found in 8% of the malignant cases diagnosed as AUS/FLUS on cytology.BRAFV600E mutation rate was 6.9% in FVPCs, 18.7% in all other papillary carcinomavarients, and 33% in cases showing papillary growth pattern (8 classical varients, 1 Warthinlikevarient). All the cases with BRAFV600E mutation has been categorized as SM. Presence ofnuclear grooves and pseudoinclusions showed a statistically significant correlation withBRAFV600E mutation(p=0,038, p=0,019).CONCLUSIONAUS/FLUS, FN/SFN and SM categories of Bethesda showed an increasing risk ofmalignancy. The morphologic criteria significantly correlated with malignancy wereinclusion, nuclear groove, overlapping and angulated nuclei. Using a scoring systemcomposed of these criteria might be helpful in increasing the diagnostic accuracy. BRAFV600Eand NRAS mutation analysis identified only few malignant cases showing a very limitedvalue. Morphologic evaluation and categorisation seems to be the most reliable method forpedicting malignancy in cases with unequivocal cytologic features.