İnmeli hastalarda sağlam ve plejik tarafta median ve siyatik sinirlerim elektrofizyolojik ve ultrasonografik değerlendirilmesi

Abstract

Amaç: Serebrovasküler olaya bağlı hemipleji gelişen hastalarda,sağlam ve plejik eksremitedeki median ve siyatik sinirleri elektrofizyolojik veultrasonografik olarak değerlendirmek, hastaların klinik bulgularının,fonksiyonel durumlarının ve santral sinir sistemi hasarının periferik sinirlerietkileyip etkilemediğini belirlemekti.Hastalar-Yöntem: Çalışmaya Mart 2011 ile Haziran 2012 tarihleriarasında Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve AraştırmaHastanesi'nde yatarak rehabilite edilen toplam 33 hemiplejik hasta dahiledildi. Sistemik olarak stabil olmayan, kooperasyonu kısıtlı olan, bilateralveya tümöral ve travmatik nedenler ile hemiplejisi gelişen hastalar çalışmadışı bırakıldı. Sinir metabolizması ve iletim hızını etkileyen sistemik veendokrin nedenleri (diabetes mellitus, kollajen doku hastalıkları, karpal tünelsendromu) olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Tromboembolik vehemorajik etiyolojik faktörler belirlendi.Hastaların sistemik ve nöromuskuler sistem muayeneleri yapılarakmotor fonksiyonel değerlendirmesi Brunnstrom kriterlerine göre sınıflandırıldı.Hastaların spastisitesi Modifiye Ashworth Skalasına göre (EK-1) belirlendi.Hastaların günlük yaşam aktivitelerindeki beceri düzeyi FonksiyonelBağımsızlık Ölçeği (FIM) (EK-2) kullanılarak ve ambulasyon düzeyiFonksiyonel Ambulasyon Skalası (FAS) (EK-3) kullanılarak belirlendi.Hastaların hastalığı ve tedavi sürecini etkileyebilecek kullandığı ilaçlarkaydedildi. Hastaların ağrı düzeyi vizüel ağrı skalası (VAS) ve LANNS (EK-4)ile yapıldı. Tüm hastalarda plejik ve sağlam tarafta belirlenen sinirler ultrasonve elektrofizyolojik çalışmaları ile incelendi.Hastaların elektrofizyolojik çalışmaları Keypoint Dantec 4c EMG cihazıile yapıldı. Tüm hastaların plejik ve sağlam tarafta median, ulnar, peroneal,tibialve sural sinirlerin iletim çalışmaları elektrofizyolojik olarak değerlendirilipkaydedildi. Standart iletim hızı teknikleri kullanıldı. Hastaların ultrasonografikçalışmaları kas iskelet sistem ölçümüne daha duyarlı olan Logiq P5 USGcihazı ile yapıldı. Median sinir el bileği ve kol ortası brakial arter 69komşuluğundaki seviyesinde ve siyatik sinir uyluk otasından referansalınarak ölçüm yapıldı. Kısa ve uzun çapları ile kesitsel alan ölçümleri USGile değerlendirildi.Bulgular: Çalışmaya hemiplejili toplam 33 hasta alındı. Bu hastaların18 (%54.5)'i kadın, 15 (%45.5)'i erkek idi. Çalışmaya alınan hastaların yaşortalaması 55.6±11.3 yıl (26-72), ortalama boyu 165.2±6.9 cm (152-180),ortalama kilosu 70.3±10.0 kg (55-90) idi. Ortalama hastalık süresi 14.2±16 ay(1-64), immobilizasyon süresi ortalama 23.0±18.1 gün (3-90) idi. Hastaların29 (%87.9)'unda tromboembolik, 4 (%12.1)'ünde hemorajik inme tespit edildi.Hemiplejik taraf açısından hastalar arasında anlamlı fark yoktu. HastalarınFIM ortalamaları 40 (15-98) iken, VAS ortalaması 3 (0-8) idi. Fonksiyonelambulasyon skalası (FAS) ortalaması 3 (0-5), LANSS ortalaması 5 (0-24) idi.Hastaların Ashworth değeri üst ekstremitede 2 (0-4), alt ekstremitede 1 (0-4)idi. Hastaların Brunnstrom evreleri elde ortalama 3 (1-6), üst ekstremitede 3(1-6), alt ekstremitede 4 (1-6) idi. Çalışmaya alınan; 10 hastada (%30.3)omuz ağrısı yok iken, 23 tanesinde (%69.7) omuz ağrısı vardı. Omuzsubluksasyonu 15 hastada (%45.5) yok iken, 16 hastada (%48.5) grade 1, 2hastada (%6.2) grade 2 seviyesindeydi.Ultrasonografik ölçümlerde; median sinirin el bileğindeki ölçümlerindekesitsel alan ortalaması plejik tarafta (9.83±2.13 mm²), sağlam tarafa(10.51±01.98 mm²) göre anlamlı derece azalmıştı (p<0.05). Median sinirdirsek seviyesindeki ölçümlerde kesitsel alan ortalaması plejik tarafta(9.76±2.12 mm²), sağlam tarafa (11.18±2.64 mm²) göre anlamlı dereceazalmıştı (p<0.05) idi. Median sinir dirsek seviyesinde uzun çap ortalamasıplejik tarafta (4.92±0.94 mm), sağlam tarafa (5.30±1.09 mm) göre anlamlıderecede azalmıştı (p<0.05). Siyatik sinir popliteal fossa bifürkasyoseviyesinde ölçümlerde kesitsel alanda çap ortalaması plejik tarafta(43.53±12.22 mm), sağlam tarafa (47.71±14.95 mm) göre anlamlı dereceazalmıştı (p<0.05). Ultrason ölçüm sonuçlarına göre; her üç sinirin kesitselalanda yapılan ölçümlerinin hepsinde ve median sinir dirsek çevresindekiuzun çap ortalamasında anlamlı fark saptandı. Hastaların kilosu ile kol 70seviyesinde median sinir kesitsel alanı ve uyluk ortası siyatik sinir kesitselalanı plejik ve sağlam tarafta pozitif anlamlı idi.Hastaların yaşı sadece sağlam taraf median sinir kol ortasıseviyesindeki kesitsel alanda anlamlı idi. Hastaların boyu ile siyatik sinirkesitsel alanı uyluk ortasında plejik tarafta pozitif korele, median sinir kolortası kesitsel alanı hem plejik hem de sağlam tarafta anlamlı idi.Elektrodiagnostik çalışmada ise; tibial sinir motor iletim hızı plejiktarafta (46.40±5.61m/s), sağlam tarafa (49.12±7.46m/s) göre anlamlıderecede azalmıştı. Tibial sinir motor distal latansı plejik tarafta (4.91 ±1.05ms), sağlam tarafa (4.54 ±1.00 ms) anlamlı derecede uzamıştı (p<0.05).Median sinir motor yanıt amplitüd değerleri plejik tarafta (11.34±4.00 mV,)sağlam tarafa (15.69±4.38 mV) göre anlamlı oranda ufalmıştı (p=0.00). Ulnarsinir motor yanıt amplitüd değerleri plejik tarafta (10.07±2.97mV), sağlamtarafa (13.56±3.15mV) göre ufalmıştı (p=0.00) Median sinir F-yanıt latansıplejik tarafta (26.85±3.49 m/sn), sağlam tarafa (25.75±1.96 m/sn) göreanlamlı derecede uzamıştı (p<0.05).Sonuç: Hemiplejik hastalarda üst motor nöron lezyonuna sekonderoluşan; transinaptik dejenerasyon, ekstremite ısısında düşüklük vekullanmamaya bağlı kas atrofisi sonucu plejik ekstremitede periferik sinirliflerinde atrofi ve çaplarında azalmaya neden olabilir. Üst motor nöronlezyonuna bağlı olarak alt motor nöron fonksiyonlarının etkilenebileceğinisöyleyebiliriz ancak bu konuda daha fazla hastanın dahil edildiği çalışmalaraihtiyaç duyulmaktadır.