Primigravid gebelerde doğum sonrası obstetrik anal sfinkter yaralanması sıklığının taranması

Abstract

Amaç: Çalışmamızda postpartum servisinde 36. gebelik haftasının üzerinde mediolateral epizyotomi açılarak normal spontan doğum yapmış primigravid hastalarda OASY (Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanmaları) sıklığını saptamayı hedefledik.Metod: Çalışmaya 201 primigravid gebe alındı. Olguların anal sfinkter anatomisi ve bütünlükleri postpartum servisinden taburcu olmadan önce ultrasonografi (Siemens Sonoline G50 ve Voluson 730 Expert) ile transvajinal prob (5-9 MHz) kullanılarak değerlendirildi. Transvajinal probun ucu furşet hizasına anüsü gösterecek şekilde 90 derece dik yerleştirilerek transvers ve sagittal planlarda görüntüler elde edildi. Saat 12 hizasında eksternal ve internal anal sfinkterlerin yapısı ve kalınlıkları değerlendirildi. Normal rektal mukoza yıldızsal şekli ile transvers kesitlerde izlendi. Klinik olarak sfinkter yırtığı saptanan olguların hepsi doğumdan hemen sonra doğum salonunda uç uca anastomoz tekniği ile uzman doktorlar tarafından onarıldı. Sadece ultrasonografik olarak defekt saptanan olgulara herhangi bir cerrahi müdahele yapılmadı ve izleme alındı. Olguların hepsi postpartum 2. aylarında kontrole çağrıldı. Ultrasonografik olarak değerlendirildi. Wexner kontinans skalasına göre skorlama yapıldı.Bulgular: Doğuma başvuran olguların ortalama yaşı 22,88 ? 3,72, doğumda gebelik haftası 39,14 ? 1,39 hafta ve doğum ağırlığı 3175,07 ? 383,83 gram olarak saptandı. Olguların 153'ü (%76,1) doktor, 48 (%23,9) tanesi ebe tarafından doğurtuldu. Doğum sonrası ortalama perineal cisim uzunluğu 2,34 ? 0,40 idi. 201 olgunun 171'de (%85,1) transvaginal USG'de anal sfinkterde defekt saptanmazken, 30 (%14,9) olguda sfinkter defekti saptandı. Sfinkter defekti saptanan olgularda doğumda gebelik haftası ve doğumun ikinci evresi anlamlı olarak daha fazlaydı (p= 0,039; p<0,0001). Doğum sonrası perineal cisim mesafesi ortalama USG'de defekt saptanan grupta 2,18 ? 0,33 iken, defekt saptanmayan grupta ise 2,31 ? 2,43 idi ve iki grup arasında anlamlı fark vardı (p= 0,0142). Omuz distosisi sfinkter yaralanması olgularında anlamlı olarak daha fazlaydı (p=0,011). Sfinkter hasarı saptanan olguların %80'i (24 olgu) doktorlar, %20'si (6 olgu) ise ebeler tarafından doğurtulmuştu. Olguların %11,5'i klinik olarak saptanamazken (USG'de 1A-/+, 1B -/+), %3,5'i hem klinik muayene hem de USG ile saptanmıştır (USG'de 2A-/+, 2B-/+). -Sessiz yırtık? olarak tanımladığımız bu %11,5'lik gruptur. Postpartum 2. ayda Wexner kontinans skalasına göre bariz yırtığı olanların54%71,5'inde orta derecede inkontinans vardı.Bu da istatistiksel olarak anlamlıydı. Multipl lojistik regresyon analizinde sfinkter yırtıkları için bağımsız risk faktörleri olarak doğumun ikinci evresinin süresi ve omuz distosisi olarak saptandı (p< 0,0001; p= 0,0232)Sonuç: Çalışmamızda özellikle primigravid doğumlarda, doğum sonrası klinik muayene ile anal sfinkter yırtıklarının hepsinin saptanamayacağını ve bir kısım -sessiz? anal sfinkter yırtıklarının gözden kaçırılabileceğini gördük. Bu sessiz anal sfinkter yırtıklarının günlük rutinimizin bir parçası olan transvajinal probu olan ultrasonografiler ile saptanabileceğini gördük. Yöntemin basit olması ve vajinal probun her yerde uygulanabiliyor olması nedeniyle; obstetrik, jinekoloji ve proktoloji açısından, doğum sonrası anal sfinkter anatomisini değerlendirmede kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Sessiz yırtıkların klinik önemi henüz tam anlaşılmamakla birlikte, bunu izleyen olası fibrozis ile gerçekleşen iyileşme, izleyen yıllarda kadınlarda anal inkontinans konusunda sorunlar çıkmasına neden olabilir.

Aim: The aim of this study was to evaluate the incidence of obstetric anal sphincter injuries (OASI) in spontaneous primigravid deliveries with mediolateral episiotomy beyond 36 gestational weeks.Method: 201 primigravid pregnancies were accepted in the study group. Anal sphincter anatomy and integrity was evaluated before hospital discharge in all cases with transvaginal sonography (5-9Mhz) (Siemens Sonoline G50 and Voluson 730 Expert). The vaginal ultrasound probe is placed in the fourchette of the vaginal introitus to obtain the transverse section of the anal sphincter. Turning the vaginal ultrasound probe 90°, the sagittal section is obtained. The combined thickness of the internal and external sphincters at the 12 o?clock position was measured in all patients. The intact rectal mucosa is a star-like image on the transverse section. All cases with evident anal sphincter tear were repaired with end-to-end technique, quite after delivery and diagnosis. In cases with only sonographic detection of OASI, no surgical procedure were performed and follow-up was performed two months later after delivery. Sonography was performed again. Scoring was performed after Wexner continence scale.Results: Median age at delivery was 22,88 ± 3,72 years, median gestational age 39,14 ± 1,39 weeks and median birth weight 3175,07 ± 383,83 gr. In 153 (76.1%) of cases, delivery was performed by physicians and in 48 (23.9%) cases by midwives. The median distance and measurement to perineal body was 2,34 ± 0,40 cm. In 171 cases (85.1%) of 201, we had no findings in transvaginal sonography, whereas 30 cases (14.9%) had a sphincter defect. In these cases with sphincter defect, mean gestational week and prolonged second stage of labor was significant (p= 0,039; p<0,0001). The median distance to perineal body in cases with sphincter injury on sonography was 2,18 ± 0,33 cm and in cases without injury 2,31 ± 2,43 cm (p= 0,0142). Shoulder dystocia was significant in cases with sphincter injury (p=0,011). 80% of deliveries with sphincter injury (24 cases) were performed by physicians and 20% of deliveries (6 cases) with sphincter injury by midwives. 11.5% of cases had no clinical findings (Sonography findings 1A-/+, 1B -/+) and 3.5% of cases had clinical and sonographic findings (Sonography findings 2A-/+, 2B-/+). -Silent tears? were these cases with 11.5%.Two months later, in 71.5% of cases with evident sphincter tear, a moderate incontinence was found after Wexner continence scale, which was statistically significant. Multiple logistic regression analyses for sphincter injuries found two independent risk factors, prolonged second stage of labor and shoulder dystocia.Conclusion: We found in our study, that only a part of anal sphincter injuries can be detected after physical examination and another amount of cases with -silent tears? may escape notice. These cases with silent anal sphincter injury are detectable via transvaginal sonography. Our opinion is, that this technique is easy to use for obstetric, gynecologic and proctologic purposes in evaluating sphincter anatomy. However recently, the meaning of silent tears is undetected, but healing process probably due to fibrosis, may be a reason of anal incontinence issues in the forthcoming years.