Yaşlı hastalarda spinal anestezi sırasında oluşan kan basıncı değişikliğinin serebral oksijen satürasyonu üzerine etkilerinin near ınfrared spectroscopy ile izlemi

Abstract

Spinal anestezi, lokal anestezik ilaçların subaraknoid aralığa verilmesiyle spinal sinir köklerinde geçici blok oluşturan bölgesel anestezi yöntemidir ve cerrahi amaçlı kullanımda son yıllarda artan bir popülariteye sahip olmuştur. Pek çok operasyon ve hasta grubunda genel anesteziye göre üstünlükleri bulunmaktadır. Operasyon süresince spontan solunumun devam etmesi, hastanın uyanık kalması, yutma, öksürme gibi koruyucu reflekslerin korunmasının yanısıra minimal akciğer komplikasyonları, analjezinin devamı ve hastanede kalış süresinin kısalması gibi pek çok avantajları vardır. Etkisinin hızlı başlaması, kolay uygulanabilir olması pek çok girişimde spinal anesteziyi tercih edilebilir bir yöntem haline getirmiştir. Bu girişimlerden başlıcaları alt abdominal, inguinal, ürogenital, rektal ve alt ekstremite cerrahileridir. Ayrıca genel anestezik maddelere karşı alerji öyküsü, malign hipertermi şüphesi, kas hastalığı olanlar ve acil müdahale gerektiren tok hastalarda genel anesteziye göre daha güvenle kullanılır.Spinal anestezinin temel amacı, sensoriyal ve motor blok olmakla beraber; sempatik denervasyon, genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki olarak görülür. Spinal anestezinin avantajları yanında hipotansiyon, baş ağrısı, bulantı, kusma, idrar retansiyonu, bel ağrısı, nörolojik sekeller, menenjit, meningismus gibi birtakım komplikasyonları mevcuttur. Spinal anesteziye bağlı hipotansiyon en sık rastlanılan komplikasyondur. Sempatik blokaja bağlı olarak sistemik vasküler direnç ve kardiyak ''output'' düşmekte, bu tabloya bradikardi ve kontraktibilite azalışı eklenince hipotansiyon gelişmektedir. Özellikle yaşlılarda hipotansiyon, doku hipoksisine bağlı gelişen serebral iskemi, miyokard infarktüsü, akut renal yetmezlik, kardiyak arreste kadar giden bir dizi problemlere sebep olabilir.Yaşam kalitesinin artışı ile birlikte yaşlı popülasyon dünya nüfusunun en hızlı artış gösteren yaş grubu haline gelmiştir. 65 yaş ve üzeri yaşlı, 80 yaş ve üzeri ise ileri yaşlı nüfus olarak kabul edilmektedir. Yaşlı hastalarda spinal anestezi uygulanması operasyon sırasında ve sonrasında genel anesteziye göre kognitif fonksiyonların korunması, intraoperatif kanama miktarının azalması, postoperatif tromboemboli riskinin az görülmesi ve postoperatif etkin analjezinin sağlanması gibi bazı avantajlar sağlamasına rağmen hipotansiyon, bradikardi ve geç mobilizasyon gibi dezavantajları da beraberinde getirebilir.Spinal anestezi etkisi ile azalan kardiyak output ve hipotansiyon, hemodinamiyi ileri derecede bozmasa ve klinik olarak semptom vermese de, özellikle serebral akım üzerinde belirli bir etkiye neden olmaktadır. Özellikle 60 yaş üzeri kardiyak rezervi düşük olan yaşlı hastalarda hipotansiyonun serebral dolaşımı belirgin olarak azaltabildiğine işaret edilse de literatürde yayınlanan makalelerde bu konu hala çelişkilidir.Nöromonitörizasyonun asıl amacı, hem nörolojik fonksiyonları korumak, hem de iyileşmenin oluşması için şans tanıyacak optimal koşulları temin etmektir. Bu amaçla kullanılan serebral oksimetre bölgesel serebral oksijen satürasyonunun (rSO2) ölçümünde kullanılan, noninvazif near infrared spektroskopi (NIRS) tekniğiyle çalışan bir monitördür. Ölçüm için akım ve nabız gerektirmeyen bu monitör başlıca beyindeki oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki dengeyi göstermesi yanında hedef organlardaki rSO2'yi de gösterebilmektedir. Bu çalışmada yaşlı hastalarda standart bir protokolde uygulanacak spinal anesteziye bağlı kan basıncı değişikliklerinin serebral kan akımını ve serebral oksijenlenmeyi ne düzeyde etkilediği araştırılmak istenmiştir.

Spinal anesthesia is a local anesthesia method forming temporary block in spinal nerve roots by applying local anesthetic drugs into subarachnoid space and it has had an increasing popularity ve cerrahi amaçlı kullanımda son yıllarda artan bir popülariteye sahip olmuştur. Compared to many operation and general anesthesia in a patient group, it has superiorities. It has a great number of advantages for prevention of protective reflexes such as continuation of spontaneous ventilation through operation, patient's being awake, swallowing, coughing as well as minimal lung complications, continuation of analgesia and reduction in the duration of hospital stay. Spinal anesthesia has become a preferable method in many approaches since its effect commences fast and it is easily applicable. Of primary interferences, there are lower abdominal, inguinal, urogenital, rectal and lower extremity surgeries. In addition, it is used more securely in patients with allergic history to general anesthetics, malignant hyperthermia suspicion, muscle diseases and full patients requiring immediate treatment compared to general anesthesia. The main aim of spinal anesthesia is regarded as a side effect generally causing systemic changes, symptomatic denervation as well as sensory and motor block. Along with the advantages of spinal anesthesia, it has also some complications including hypotension, headache, nausea, vomiting, urinary retention, low back pain, neurological sequela, meningitis and meningismus. Hypotension depending on spinal anesthesia is the most frequently encountered complication. Systematic vascular resistance and cardiac `output` decrease based on symptomatic blockage and hypotension develops when reduction of bradycardia and contractibility are added to this table. Hypotension particularly in elder patients can lead to a number of problems revealing cerebral ischemia developed by tissue hypoxia, myocardial infarction, acute renal deficiency, cardiac arrest. Older population has become the world's most rapidly increasing age group with enhanced life quality. People aged 65 and over are considered as old; 80 and over are regarded as elder population . Though spinal anesthesia application in old patients ensures some advantages during and after operation such as protection of cognitive functions, reduction of intraoperative bleeding amount, meeting postoperative thromboembolism less and providing postoperative effective analgesia compared to general anesthesia, it can also introduce some disadvantages including bradycardia and late mobilization in company with itself. While cardiac output and hypotension reduced by spinal anesthesia effect does not impair hemodynamics to a large extent and provide symptom clinically, they lead to a specific impact particularly on cerebral flow. Hypotension in old patients particularly aged over 60 with lower cardiac reserve is indicated to decrease cerebral flow prominently, on the other hand, this issue is still contradictory in the studies published in literature. The virtual aim of neuromonitorazation is both to protect neurological functions and supply optimal conditions giving opportunity to form a progress. It is a monitor used for the measurement of cerebral oximeter local cerebral oxygen saturation 8rSO2) and it functions with noninvasive near infrared spectroscopy (NIRS) technique. The monitor not requiring flow and pulse for measurement can not only show the balance between oxygen supply and need in brain but also indicate rSO2 in target ograns. In this study, it was aimed to research at what level the blood pressure alterations associated with spinal anesthesia to be applied in a standard protocol for old patients affect cerebral blood flow and cerebral oxygenation.