Çocuk gastroenteroloji polikliniğincetakip edilen çölyak hastalarının klinik bulgularının laboratuvar ve kemik dansitometri sonuçlarıyla değerlendirilmesi

Abstract

ÖZETGiriş ve Amaç: Çölyak hastalığı (ÇH) oldukça sık görülen bir hastalıktır. KlasikÇH küçük yaşlarda ortaya çıkarken, atipik hastalık büyük çocuklarda ortaya çıkmaeğilimindedir. Değişik klinik bulgular ve tanı- tarama yöntemleri hakkındaki bilgibirikimin artması hastalıktan etkilenen çocukların erken tanı almasına ve uygunmüdahalesine olanak sağlamıştır. Serolojik testler daha güvenilir hale gelmesinerağmen, özellikle 2 yaş altındaki çocuklarda testlerle ilgili sorunlar devam etmektedir.Çölyak hastalarının büyük bir kısmı HLA DQ2 veya DQ8 kodlayan genleri taşırlar. Bugenlerin negatifliği ÇH olasılığını dışlamak için yararlı olabilir. Çölyak hastalığına tanıkoymak için Glutensiz diyet başlanmadan önce, gluten içeren diyet altında duodenalbiyopsi yapılmalıdır. Glutensiz diyet asemptomatik olan hastalar da dahil ÇH tanısı alantüm çocuklara verilmelidir. Hastaların tanı aldıktan sonra laboratuvar bulguları, büyümegelişme durumları ve kemik dansitometre ile osteoporoz durumları yakından takipedilmelidir. Bu çalışmada ÇH tanılı hastaların tanı öncesi ve sonrası durumlarınındeğerlendirilmesi amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntemler: Hastanemiz Çocuk Gastroenteroloji Polikliniğinden takipli Çölyak hastalığı tanısı olan 80 hastanın başvuru yakınmaları, antropometrik verileri,başvuru sırasındaki laboratuvar bulguları ile glutensiz diyet sonrası bakılan laboratuvarbulguları ve kemik dansitometre sonuçları retrospektif olarak araştırıldı. Çölyakhastalığı tanısı serolojik değerlendirme ve ince bağırsak biyopsisinde villöz atrofisaptanması ile konuldu. Hastalar başvuru yakınmaları ve bulgularına göre GİSsemptomlarıyla başvuranlar, GİS dışı semptomlarla başvuranlar ve asemptomatikhastalar olarak üç gruba ayrıldı. Kemik dansitometre sonuçlarına z skoru -1 ile -2 arasıosteopeni, z skoru -2 altında olan hastalar osteoporoz olarak değerlendirildi. . HastalarınHLA doku gruplarına göre kemik dansitometre sonuçları değerlendirildi. Hastalarıntakibinde EMA negatifleşme durumuna göre antropometrik verileri ve labarotuvardeğerleri kıyaslanmıştır.Bulgular: Çalışma Aralık 2015 ve Şubat 2016 tarihleri arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çocuk Gastroenteroloji Bölümündentakipli Çölyak Hastalığı tanılı hastalar ile yapılmıştır. Çalışma 31'i (%38,8) erkek, 69'u(%61,3) kadın toplam 80 olgu ile yapılmıştır. Olguların yaşları 20 ay ile 18 yaş arasında viideğişmekte olup, ortalama 10,01±4,75 yıldır. Hastaların şikâyet başlama yaşları 20 ayile 16 yaş arasında değişmekte olup ortalama 6,33±4,63 yıldır.Hastalar septomlarına göre üçe ayrılmış olup hastalarda en sık GİS dışı bulgularsaptanmıtır. GİS dışı en sık görülen bulgular büyüme gelişme geriliği ve anemiolmuştur. GİS bulguları olan olguların ise %35,0'inde (n=28) karın ağrısı en sıksemptom olup ikinci sıkılıkta %22,5'inde (n=18) ishal görülmektedir. Diğer başvuruşikayetleri ise %17,5'inde (n=14) kabızlık, %15,0'inde (n=12) karın şişliği , %7,5'inde(n=6) kusma, %5,0'inde (n=4) reflü olduğu saptanmıştır. Olguların %13,8'iasemptomatik olduğu saptanmıştır.Hastaların çölyak tanısı konulduktan sonra bakılan hemoglobin, demir, ferritin,kalsiyum ve vitamin B12 değerlerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı olmaklabirlikte vitamin D, fosfor düzeylerindeki artış istatistiksel olarak anlamlısaptanmamıştır.Çalışmamızda EMA'nın sensitivitesi (%97,5 ), tTG IgA dan(%91,3) daha yükseksaptanmıştır. Olgularımızda glutensiz diyet sonrası EMA %97'den %48,8'e gerilerken )tTG IgA %91,2.'den %51,2 e gerilemiştir.HLA doku grubu dağılımlarına bakıldığında 51'inin (%63,7) HLA DQ2 pozitifiken, 11'inin (%13,8) HLA DQ2+ HLA DQ8 pozitif ,18'inin (%22,5) HLA DQ8 pozitifolduğu saptanmıştır.Hastaların Çölyak Hastalığı tanısı konulup, glutensiz diyete başladıktan sonrakipersentil değerlerinde anlamlı olarak artış saptanmıştır. EMA negatifleşme durumunagöre olguların kalsiyum, fosfor, alkalen fosfat kemik izoenzimi ve PTH ölçümleriistatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir. EMA negatifleşme durumunagöre olguların kilo SDS ve BMD SDS ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılıkgöstermemektedir. Fakat Çölyak Hastalığı takibinde glutensiz diyet sonrası AntiEndomisyum Antikor negatifleşen hastalardaki boy SDS değeri, henüz çölyakantikorları negatifleşmemiş hastalardan istastistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekbulunmuşıur. EMA negatifleşmesi Çölyak Hastaları takibinde boy uzaması açısındananlamlı bir parametre olabileceği saptanmıştır.Hastaların EMA negatifleşme durumuna göre kemik dansitometre sonuçlarınabakıldığı zaman; ostooporoz saptanan 6 olgunun(%75) EMA negatif olarak saptanırken viii2 hasta(%25) EMA pozitif saptanmış olup; Çölyak Hastalığı takibinde bakılan AntiEndomisyum Antikor negatifleşmesi osteoporoz olan hastaları yakalayabilme açısındananlamlı bir parametre olarak kabul edilmemiştir.Çalışmamızda osteoporoz sıklığı %10 olup; osteoporozlu 8 hastanın dağılımınabakıldığı zaman; 6 hastanın (%75) DQ2 pozitif, 2 hastanın (%25) DQ2+DQ8+saptanmış olup ;DQ8 pozitifliği olan hastaların hiçbirinde osteoporoz saptanmamıştır.Kemik dansitometre sonuçlarına göre osteoporoz saptanan %87 'sinde D vitaminieksikliği saptanmış olup, Alkalen Fosfat Kemik İzoenzimi ile D vitamini arasındakorelasyon saptanmazken, Alkalen Fosfat Kemik İzoenzimi ile Parathormon arasındaanlamlı bir ilişki saptanmıştır.Kemik dansitometre sonuçlarına göre olguların kilo ve boy SDS ölçümleriarasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır. Kemikdansitometre sonucu normal olan olguların kilo SDS ve boy SDS değeri, kemikdansitometre sonucu osteopeni ve osteoporoz olan olgulara göre anlamlı düzeydeyüksek saptanmıştır. Bu durum ÇH takibinde kemik mineral dansitometri istenmesininönemini göstermiştir. KMD ile değerlendirilen ve osteoporoz ve osteopeni saptananhastalar doğru tedavi ile gereken önlemler alınıp büyüme gelişme takipleri yakındanyapılmadır.Sonuç: Çalışmamız Çölyak Hastalığı tanısı alan hastaların çoğunluğunun klasikolmayan (gastrointestinal sistem dışı) bulgularla başvurduğunu ve asemptomatikolduğunu göstermektedir. Bu durum hastalığın klasik olmayan, GİS dışı bulgularının dadikkatle değerlendirilmesi ve serolojik tetkiklerin bu hastalarda istenmesi öneminigöstermektedir. En sık GİS dışı bulgu olarak saptanan büyüme gelişme geriliği ve demireksikliğine dirençli anemi şikayeti ile başvuran hastalarda ÇH 'dan şüphelenip erkentanı koymak hastaların boy gelişimi açısından anlamlı fark yaratmıştır. Çalışmadaosteoporoz oranı %10 saptanmış olup; bu hastaların normal KMD olan gruba göre kilove boy gelişimleri belirgin olarak geri saptanmıştır. Bu durum Çölyak Hastalığıtakibinde hastaların KMD ile değerlendirilmesi ve osteoporoz olan hastaların tanıkonmasının önemini göstermektedir. Hastaların Alkalen Fosfat Kemik İzoenzimi değeriile Parathormon ile pozitif yönlü bir ilişki saptanmış olup , D vitamini düzeyi ile ilişkisianlamlı bulunmamıştır. Osteoporoz saptananan hastaların D vitamini düzeyleri %87 oranında düşük saptanmıştır.

ABSTRACTIntroduction and Objective: Celiac disease (CH) is a very common disease.While classic CH appears at an early age, atypical disease tends to occur in olderchildren. Increased knowledge about different clinical findings and diagnostic screeningmethods has allowed early identification and appropriate intervention of affectedchildren. Although serological tests have become more reliable, there are still problemswith the test, especially in children under 2 years old. A large proportion of celiacpatients carry genes encoding HLA DQ2 or DQ8. Negativity of these genes may beuseful to exclude the possibility of CD. To diagnose celiac duodenal biopsy should beperformed under a gluten-containing diet before a gluten-free diet is initiated Glutenfreediet should be given to all children with CHD including asymptomatic patients.After the diagnosis of the patients, laboratory findings, growth, development status,bone densitometry and osteoporosis status should be closely monitored. In this study, itwas aimed to evaluate the pre- and post-diagnosis status of CHD-diagnosed patients.Material and Methods: Our Hospital was attended from Child GastroenterologyPolyclinic. Eighty patients with celiac disease who were referred for referral complaints,anthropometric data, laboratory findings on admission, laboratory findings after glutenfreediet, and bone densitometry were retrospectively investigated in our Hospital fromChild Gastroenterology Polyclinic.Celiac disease was diagnosed by serologicalevaluation and villous atrophy in small bowel biopsy. Patients were divided into threegroups according to their complaints and findings: patients with GIS symptoms, patientswith non-GI symptoms and asymptomatic patients. Bone densitometry results wereevaluated as osteopenia with z-score between -1 and -2, and osteoporosis with z-scorebelow -2. Bone densitometry results were evaluated according to HLA tissue groups ofpatients. Following the patients, anthropometric data and laboratory data werecompared according to EMA negative status.Findings: The study was carried out between December 2015 and February 2016.Sadi Konuk Education and Research Hospital in the Department of PediatricGastroenterology was performed with patients diagnosed with Celiac Disease. Thestudy consisted of 80 cases in 31 (38.8%) male and 69 (61.3%) female in total. The agesof the cases ranged from 20 months to 18 years with an average of 10.01 ± 4.75 years. xiThe age which patients complaints began ranged from 20 months to 16 years, with anaverage of 6.33 ± 4.63 years.Patients were separated according to their septoms and the most common non-GIfindings were detected in patients. The most common findings outside of GIS weregrowth retardation and anemia. Abdominal pain was the most common symptom 35.0%(n = 28) and 22.5% (n = 18) diarrhea in cases with GIS findings. Other complaints wereconstipation in 17.5% (n = 14), abdominal distention in 15.0% (n = 12), vomiting in7.5% (n = 6) (n = 4) were found to be reflux. 13.8% of the cases were foundasymptomatic.The increase in hemoglobin, iron, ferritin, calcium and vitamin B12 values afterthe celiac diagnosis of the patients was statistically significant while the increase invitamin D, phosphorus levels was not statistically significant.In our study, the sensitivity of EMA (97.5%) was higher than that of tTG IgA(91.3%). In our cases, the EMA decreased from 97% to 48.8% after the gluten-freediet), tTG IgA decreased from 91.2% to 51.2%.HLA DQ2 positive was found in 51 (63.7%), HLA DQ2 + HLA DQ8 positive in11 (13.8%) and HLA DQ8 positive in 18 (22.5%) in the HLA tissue group distributions.Patients were diagnosed with Celiac Disease and a significant increase was foundin the percentiles after the start of gluten-free dialysis. Calcium, phosphorus, alkalinephosphat bone isoenzyme and PTH measurements did not differ statistically accordingto EMA negative status. According to EMA negative status, the SDS and BMD SDSmeasurements of the cases did not show a statistically significant difference. However,following the Celiac Disease, the SDS value of the patients who became antiendomysiumantibody-negative after gluten-free diet was statistically significantlyhigher than the patients whose celiac antibodies had not yet been negative. NegativeEMA was found to be a significant parameter in terms of height prognosis followingCeliac disease.When the results of bone densitometry were compared according to patients'EMA negative status; 6 patients (75%) who were diagnosed as osteoporosis werenegative for EMA and 2 patients (25%) were positive for EMA. Anti-endomysium xiiAntibody negative detection following Celiac Disease was not considered a significantparameter in terms of catching patients with osteoporosis.In our study the incidence of osteoporosis 10%; when looking at the distributionof 8 patients with osteoporosis; six patients (75%) had DQ2 positive and two patients(25%) had DQ2 + DQ8 +, none of the patients with DQ8 positivity were found to haveosteoporosis.According to bone densitometry results, 87% of patients with osteoporosis werefound to have vitamin D deficiency. No correlation was found between AlkalinePhosphate Bone Isoenzymium and Vitamin D and a significant correlation was foundbetween Alkaline Phosphate Bone Isoenzymia and Parathormon.According to bone densitometry results, statistically significant differences werefound between the weight and height SDS measurements of the cases. Bonedensitometry was found to be significantly higher than normal bone mass SDS andheight SDS values, bone densitometry, end osteopenia and osteoporosis cases. This hasshown the importance of demanding bone mineral densitometry following CH. Patientsassessed with BMD and diagnosed with osteoporosis and osteopenia are not followedup closely by appropriate measures with appropriate treatment.Conclusion: Our study suggests that the majority of patients diagnosed withCeliac Disease are presenting with non-classical (non-gastrointestinal) findings andasymptomatic. This situation shows that the classical non-GI findings of the disease arecarefully evaluated and that serological tests are required for these patients. Earlydiagnosis of CHD in patients presenting with complaints of growth retardation andresistance to iron deficiency anemia, which are the most common non-GI findings,made a meaningful difference in the height development of the patients. The rate ofosteoporosis in the study was 10%; weight and height development of these patientswere significantly restored according to the group with normal BMD. This demonstratesthe importance of assessing patients with BMD and diagnosing osteoporotic patientsfollowing Celiac Disease. A positive correlation was found between the patients'Alkaline Phosphate Bone Isoenzymium level and Parathormone, but the relation withthe D vitamine level was not significant. Vitamin D levels in patients with osteoporosiswere 87% lower.