Tedavi sürecinin yönetiminde tedavi planlarının (clinical pathways) kullanımı : Nöroloji AD. Kliniğinde örnek uygulama

Abstract

VI. ÖZET Bu tez çalışmasında GATA Nöroloji AD. kliniğinde yatarak tedavi gören beyin krizi hastalarının tedavi sürecinin planlanması yolu ile, tedavi sürecindeki gereksiz değişkenliklerin, ortalama yatış süresinin (OYS) ve maliyetlerin azaltılması amaçlanmıştır. Bu amaçla, tedavi sürecinde yer alan tabip, hemşire ve diğer sağlık personelinin katılımı ile GATA Eğitim Hastanesi Nöroloji AD. kliniğinde yatarak tedavi gören beyin krizi hastaları için tedavi planı geliştirilmiştir. Tedavi planının ortalama yatış süresi, hasta maliyetleri ve hastaların tedavi süreci hakkında bilgilendirilme düzeylerine katkısı, Kasım 2001 -Mart 2002 döneminde örnekleme alınan 75 hasta üzerinde araştırılmıştır. Kasım 2000-Mart 2001 döneminde yatarak tedavi gören ilk 75 beyin krizi hastası da kontrol grubu olarak seçilmiştir. Her iki grupta, OYS ve OYS'ne etki edebileceği değerlendirilen yaş, cinsiyet, beyin krizinin sebebi, yeri, hastalığın ciddiyeti ve hastaların iyileşme düzeyine ilişkin veriler toplanmıştır. Hastalığın ciddiyetinin ve hastaların iyileşme düzeyinin saptanmasında NIH Beyin Krizi Skalası kullanılmıştır. Verilerin analizinde, bağımsız gruplarda iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi (t testi), Mann-Whitney U Testi, Ki-kare testi kullanılmış, hastalık şiddetinin ortalama yatış süresi üzerindeki etkisinin giderilmesi amacıyla, Kovaryans analizi (Ancova testi) uygulanmıştır. Tedavi sürecindeki gereksiz değişkenlik nedenleri Pareto analizi ile değerlendirilmiştir. Yaş, cinsiyet, beyin krizinin sebebi ve yeri açısından tedavi planlaması öncesi kontrol grubunda ve tedavi planlaması döneminde örnekleme giren hasta sayılarında gözlenen farklılığın istatistiksel olarak önemli olmadığı saptanmıştır. Hastalık şiddeti açısından, iki grup arasında gözlenen farklılığın istatistiksel olarak önemli olduğu ve tedavi planlaması öncesi kontrol grubunun hastalık şiddetinin tedavi planlaması döneminde örnekleme giren hastalara göre yüksek olduğu saptanmıştır. Hastalık şiddetinin etkisi göz ardı edildiğinde tedavi sürecinin planlanması öncesi hasta grubunun ortalama yatış süresi (12,64 ± 8.14) ile tedavi planlaması sonrası hasta grubunun ortalama yatış süreleri (8,47 ± 5,94) arasında belirlenen farklılığın istatistiksel açıdan önemli olduğu bulunmuştur. 80Hastalık şiddetinin etkisi Kovaryans analizi ile arındırıldığında ise, tedavi planlaması öncesi grupta 8,27 gün olan ortalama yatış süresinin, tedavi planlaması döneminde %12.5 oranında bir azalma ile 7,24 güne gerilediği saptanmıştır. Tedavi planlaması uygulaması, ölçülebilir hasta sonuçları açısından değerlendirildiğinde, tedavi planlaması döneminde, hastaların belirlenen iyileşme düzeyine daha kısa sürede ulaştıkları, hasta bakımına bağlı komplikasyonların ve hastane enfeksiyonlarının azaldığı saptanmıştır. İki grupta ölen hasta oranlarında ve hastaların taburcu olma durumlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Tedavi sürecindeki gereksiz değişkenlik nedenleri belirlenmiş ve bu nedenlerden dolayı ortaya çıkan uygunsuz kullanımın, beyin krizi hastalarının OYS'ni 1,37 gün uzattığı saptanmıştır. Tedavi planlaması uygulaması ve süreçteki gereksiz değişkenliklerin ortadan kaldırılması ile GATA Nöroloji kliniğinde yatarak tedavi gören hastaların maliyetinden yaklaşık 450.000 $ tasarruf edilebileceği belirlenmiştir. Tedavi planlaması döneminde örnekleme giren hastaların tedavi süreci ve testler hakkında bilgilendirilme düzeyleri ile hastane hizmetlerinden genel tatmin düzeylerinde, tedavi planlaması öncesi dönemi hastalara göre olumlu yönde gelişme gözlenmekle birlikte, iki grup arasında gözlenen farklılıklar, istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır. Sonuç olarak, beyin krizi hastalarında tedavi planlanması uygulamasının, hastaların ortalama yatış sürelerinde, maliyetlerinde önemli oranda azalma ve tedavi sürecinin ölçülebilir sonuçlarında gelişme sağladığını ifade etmek mümkündür. GATA Eğitim Hastanesinin diğer kliniklerinde ve TSK Asker Hastanelerinde uygun hastalıklar ve tıbbi prosedürler için tedavi planlarının geliştirilmesiyle tıbbi bakımın maliyet-etkinliğinin artırılabileceği, tedavi sürecindeki değişkenlik nedenlerinin analizlerinin, sağlık yöneticilerine potansiyel iyileştirme alanlarının belirlenmesinde yardımcı olacak önemli bir geribildirim sağlayacağı değerlendirilmektedir. 81

VII. SUMMARY In the present study, it is aimed to reduce unnecessary variations in the treatment process and decrease the average cost and length of stay (LOS) of the patients with stroke hospitalized in Neurology Department of Gülhane Military Medical Academy (GMMA) by a complete planning of treatment process (clinical pathway). For this purpose, based on documentation of the current processes and research concerning external practices, clinical pathway of the stroke was developed with the collaboration between physicians, nurses, and other health staff. The effects of this pathway on length of stay, costs, and other outcomes of care were all investigated on 75 patients between November 2001 and March 2002. Control group consisted of the 75 patients who were on treatment for stroke between November 2000 and March 2001. Data on length of stay, age, sex, cause of stroke, stroke side, stroke severity (based on NIH Stroke Scale score) were collected for both groups. In data analysis, independent sample t-test, Mann Whitney U-test, chi-square test were used. In addition, Covariance analysis (Ancova test) was applied in order to remove the effect of the disease severity on length of stay and Pareto analysis was used to evaluate the unnecessary variations on the treatment process. There were no statistically significant differences with respect to age, sex, cause of stroke, and stroke site of both groups including controls hospitalized before clinical pathway and patients receiving duration of implementation of clinical pathway. However, a statistically significant differences regarding severity of disease was found between two groups, which severity in controls was higher than subjects. If the severity of the disease was ignored, the difference between average LOS of patients hospitalized before clinical pathway and patients receiving duration of implementation of clinical pathway was found statistically significant (12,64 ± 8.14 and 8,47 ± 5,94, respectively). When covariance analysis was performed to remove the effect of the disease severity, average LOS of control group was 8,27, and this value decreased to 7,24 days by the rate of 12,5% duration of implementation of clinical pathway. 82In terms of the evaluation of measurable patients outcomes for the performance of clinical pathway, within this duration it was determined that the patients recovered sooner and complications due to medical care and hospital infections became decreased. On the other hand, no significancy was present with respect to the rate of exitus and discharge disposition of the patients in both groups. Moreover, the causes of unnecessary variations existing treatment process were put forward and it was found that inappropriate utilization due to these reasons caused the average LOS longer (1,37 days) for the patients with stroke. It was also found that the costs spent for the patients hospitalized in GMMA Neurology Department could be decreased as approximately 450.000 $ when this pathway applied and unnecessary variations in treatment process were removed. Although the patients sampling in the period of the application of clinical pathway showed a positive progression in terms of the information level for treatment process and tests, and general satisfaction level for the hospital services when compared to those of patients who were on treatment before the clinical pathway, this observed differences between two groups was not found statistically significant. As a conclusion, it might be possible to state that the clinical pathway applied on the patients with stroke could provide a reasonable reduction in the average LOS and average cost of the patients, and an improvement in the measurable results of the treatment process. It was also evaluated that when the required clinical pathways for selected diseases and medical procedures were developed in other clinics of GMMA Training Hospital and other Military Hospitals, cost effectivity of medical care could be an increased and assessment of the causes of variations in treatment process could be important tool to provide a feedback which could help health managers to determine potential recovery areas. 83