Akut lenfoblastik lösemili çocuklarda tedavi sonrası ortaya çıkan kardiyak ve endokrin geç komplikasyonların değerlendirilmesi

Abstract

Akut lenfoblastik lösemi tedavisi alanlarda beş yıllık sağ kalım oranları 14yaş ve altındaki çocuklarda %90'lara yaklaşmıştır. Akut lenfoblastik lösemilihastalardaki sağ kalım oranlarının artışı tedavi ilişkili morbidite ve mortaliteproblemlerini de beraberinde getirmiştir.Çalışmamızda; lösemi tedavisini tamamlanmış hastalarda, tedavi sonrasıortaya çıkabilecek kardiyak ve endokrin geç yan etkilere ait bulguları saptamak veoluşabilecek muhtemel komplikasyonları önlemek amaçlanmıştır.Aralık 2003 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında Ankara Çocuk Sağlığı veHastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk HematolojiKliniğinde akut lenfoblastik lösemi tanısı ile tedavi almış ve tedavisi üzerinden en aziki yıl geçmiş ve remisyonda olan 60 hastada, lösemi tedavisiyle ilişkili geliştiğidüşünülen kardiyak ve endokrin geç yan etkiler retrospektif olarak değerlendirildi.Hastalara ait kardiyak bulgular daha önce masum üfürüm nedeniyle kardiyolojibölümünde görülmüş olan yaş ve cinsiyet olarak benzer 30 sağlıklı kişiden oluşankontrol grubu ile karşılaştırıldı.Hastaların 31'i (%51,7) erkek, 29'u (%48,3) kız olup, 55'i (%91,7) pre Bhücreli ALL, 5'i (%8,3) T hücreli ALL idi. Hastaların tanı aldıkları andaki yaşları 21ay-13 yıl arasında değişmekte olup, kemoterapiyi bitirdikleri andaki yaş ortalaması8,7±3,1 yıl, inceleme anındaki yaş ortalaması 12,9 ± 3,6 yıl olarak tespit edildi.Hastaların tedavi sonrası takip sürelerinin ortalaması ise 4,2 ± 1,9 yıl idi. Hastalardagelişen endokrin komplikasyonlar incelendiğinde; hastaların %81,6'sında en az birendokrin komplikasyon geliştiği, %41,7'sinde 1 endokrin komplikasyon,%28,3'ünde 2 endokrin komplikasyon, %8,3'de 3 endokrin komplikasyon,%3,3'ünde 4 endokrin komplikasyon geliştiği görüldü. Endokrin komplikasyongelişim sıklığına bakıldığında; D vitamini eksikliği / yetersizliği (%46,6), obezite /fazla kiloluluk (%33,3), dislipidemi (%23,3) en sık gelişen üç komplikasyon olaraktespit edildi. D vitamini eksikliğine sekonder gelişen hiperparatiroidi (%15), insülindirenci (%11,7), hipertansiyon (%8,3), gelişme geriliği (%6,7), tiroid fonksiyonbozukluğu (%5), puberte prekoks (%3,3) ve azalmış kemik mineral yoğunluğu v(%1,7) gelişen diğer endokrin komplikasyonlardı. Hastalarda gelişen endokrinkomplikasyonlar arasında cinsiyet, yaş, radyoterapi bakımından farklılık saptanmadı.İnceleme anındaki pubertal duruma göre endokrin komplikasyonlardeğerlendirildiğinde; D vitamini yetersizliği / eksikliği saptanan hasta sayısı pubertalgrupta (%62,2), prepubertal gruba göre (%26,3) belirgin olarak fazlaydı ve aradakifark istatistiksel olarak anlamlıydı. Hastaların konvansiyonel EKO bulguları normalsaptanmakla birlikte, kontrol grubu ile kıyaslandığında EF ortalamaları daha düşük,mitral E/A oranı ortalamaları ise daha yüksek saptandı. Doku doppler görüntüle ileyapılan değerlendirmede, sol ventrikül, interventriküler septum ve sağ ventrikülmiyokardiyal Sm, Em, Am hızlarında kontrol grubu ile kıyaslandığında istatistikselolarak anlamlı belirgin azalma saptandı.Hastalarımızda yüksek oranda endokrin komplikasyon saptanmıştır.Konvansiyonel EKO'da saptanamayan ancak doku doppler EKO'da kontrol grubunakıyasla miyokard kontraksiyonunda ve relaksasyon zamanında azalma vemiyokardiyal restriktif bulguların geliştiğini düşündüren subklinik kardiyakbozukluklar tespit edilmiştir. Çalışmamızın sonuçları ilerleyen dönemlerde buhastaların ciddi endokrin ve kardiyovasküler komplikasyon gelişimi açısındanperiyodik takip edilmeleri gerekliliğini ortaya koymuştur.

Despite the increase in the prevalence of childhood malignancies, the fiveyearsurvival rate for ALL diagnosed at 14 years of age and younger has approached90% due to advances in chemotherapy and supportive care. Increase in survival ratehas resulted in an increasing focus on long-term treatment-related morbidity andmortality.In the current study, we aimed to evaluate endocrine and cardiac side effectsof chemotherapy in acute leukemia survivors in remission for at least two years aftercompletion of treatment.Sixty patients diagnosed with acute leukemia between December 2003 andMay 2009 at Pediatric Hematology Clinic, Ankara Children's Hematology andOncology Education and Research Hospital, who were in remission for at least twoyears, were retrospectively evaluated for endocrine and cardiac complications.Cardiac findings were compared with the results of 30 age and sex-matched healthychildren who were admitted to the Pediatric Cardiology Clinic because of innocentmurmur and without history or clinical signs of cardiac disease.Out of 60 patients, 31 (51,7) were boys and 29 were girls (48,3%), while 55(%91,7) was diagnosed with pre-B cell ALL and 5 (8,3%) were diagnosed with Tcell ALL. The mean age of patients at diagnosis and at the time of study was 5,6±3,1and 8,7±3,1 years, respectively. The mean age at treatment completion was 8,7±3,1years and mean follow up time after treatment was 4,2 ± 1,9 years. At least onecomplication was observed in 49 patients (81,6%), while one complication in 25(41,7%), two complications in 17 (28,3%), three complications in 5 (8,3%) and fourcomplications in 2 (3,3%) patients, respectively. Vitamin D insufficiency / deficiency(46,6%), overweight / obesity (33,3%), dyslipidemia (23,3%) were the most threefrequent endocrine complications. The other complications seen in our patients werehyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency (15%), insulin resistancevii(11,7%), hypertension (8,3%), failure to thrive (6,7%), thyroid function abnormality(5%), precocious puberty (3,3%) and decreased bone mineral density (1,7%),respectively. There were no statistically significant correlation between endocrinecomplications and age, sex and radiotherapy. Pubertal status was only found to becorrelated with frequency of vitamin D insufficiency or deficiency, which wassignificantly higher in pubertal patients. Conventional echocardiographic valueswere in normal range for both patients and control group. Although median EF wassignificantly lower in patients than compared to control group and median E/A ratiowas significantly lower in control group than in patients. Evaluation by TDI revealeda significant decrease in myocardial Sm, Em, Am velocities at left ventricle, rightventricle and interventricular septum in patients compared to control group.A high frequency of endocrine complications were seen in the current study.The significant decreases in myocardial velocities Sm, Em and Am at all segmentswere meaningfull for decreased systolic contraction, delayed relaxation andrestriction of the myocardium suggesting subclinical myocardial dysfunction. Ourstudy results warrant periodic long-term follow-up of ALL survivors regardingdevelopment of cardiovascular and endocrine late complications.