Hipoksik iskemik ensefalopati tanılı yenidoğanlarda terapötik hipoterminin C-reaktif protein düzeyleri ve hematolojik parametreler üzerine etkisi

Abstract

Giriş ve amaç: HİE, 35. gebelik haftası ve sonrasında doğmuş bebeklerde erkenyenidoğan döneminde ortaya çıkan, bilinç bozukluğu veya konvülsiyonlarla kendini gösteren,solunum depresyonu ve hipotoni ile karakterize klinik bir sendromdur. Orta ve ağır dereceHİE tanısı almış yenidoğanlarda ölüm ve nörolojik sekel oranlarında kayda değer oranlardaazalmaya yol açan ve standart tedavi haline gelen TH tedavisi kullanılmaktadır. Her ne kadarterapötik hipoterminin HİE'li yenidoğanlarda mortalite ve morbidite riskini azaltma açısındanyararları kanıtlanmış olsa da kemik iliği üzerinde olumsuz etkileri mevcut olup, enfeksiyoninsidansı üzerindeki etkileri kanıtlanamamıştır. Çalışmamızda yenidoğan yoğun bakımünitesinde HİE tanısı ile terapötik hipotermi uygulanmış ve uygulanmamış bebeklerdepostnatal ilk 7 günde C-Reaktif protein ve hematolojik parametre ölçümlerinin sonuçlarınındeğerlendirilmesini amaçladık.Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde, 1Ocak 2006-31 Ocak 2018 tarihleri arasında Sarnat&Sarnat evrelemesine göre HİE tanısı alan;Grup 1 (TH uygulanan evre 2-3 HİE), Grup 2 (TH uygulanmayan evre 2-3 HİE) ve Grup 3(TH uygulanmayan evre 1 HİE) olarak sınıflandırılmış 139 hasta retrospektif olarakdeğerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri, postnatal ilk 7 günde CRP ölçümleri,beyaz küre, nötrofil sayı ve değişiklikleri kaydedildi. İstatistik anlamlılık düzeyi olarakp<0.05 alındı ve hesaplamalarda SPSS (ver. 18.0) programı kullanıldı.Bulgular: Hipoksik iskemik ensefalopati tanısı almış 139 hasta çalışmaya dahiledilmiştir. Tüm çalışma grubunda mortalite oranı %7,9 olarak bulunmuştur. Çalışmanın altgrupları incelendiğinde ise; mortalite TH uygulanan evre 2-3 HİE grubunu oluşturan 84hastada %6, TH uygulanmayan evre 2-3 HİE grubunu oluşturan 23 hastada %26,1 iken, THuygulanmayan evre 1 HİE grubunu oluşturan 32 hastada ise mortalite saptanmamıştır. Her birgrupta CRP, lökosit, nötrofil ölçümlerinin günlere göre periyodik değişimi ve tepe yaptığıgünler incelenmiştir.C-Reaktif protein ölçümleri incelendiğinde; TH uygulanan evre 2-3 HİE grubundaCRP ölçümlerinin postnatal 4. günden itibaren yükselmeye başladığı ve postnatal 6. gündetepe değere ulaştığı belirlenmiştir(p<0.05). Her ne kadar CRP değerlerinin postnatal 6. gündemaksimum değerine ulaştığı gözlense de postnatal 4., 5., 6. ve 7. günlerde CRP ölçümleriarasındaki farkın anlamlı olmadığı belirlendi (p>0.05).TH uygulanmayan evre 1 HİE grubunda CRP ölçümlerinin postnatal 3. günde tepedeğerine ulaştığı belirlendi. Bu grupta CRP'nin en düşük değerini ise postnatal 1. günde aldığıgörüldü. TH uygulanmayan evre 2-3 HİE grubunda CRP ölçümlerinin postnatal 3., 4. ve 116.günlerde tepe değerine ulaştığı belirlendi. Bu grupta CRP en düşük değerini ise postnatal 5.günde almıştır.Beyaz küre sayı ve dağılımları incelendiğinde; her üç grup için de ölçülen beyaz küresayılarının postnatal 1. günde tepe değerinde olduğu görüldü. Postnatal 3., 4. ve 5. günlerdekibeyaz küre ortalamasının TH uygulanan evre 2-3 HİE grubunda diğer iki gruba göre dahadüşük olduğu ve ayrıca 4-7. gün beyaz küre ortalaması TH uygulanan evre 2-3 HİE grubundadiğer iki gruba göre daha düşük bulundu.Nötrofil sayı ve dağılımları incelendiğinde ise; TH uygulanan evre 2-3 HİE grubundanötrofil ölçümlerinin postnatal 1. ve 2. günde tepe değerine ulaştığı belirlendi. THuygulanmayan evre 1 HİE grubunda nötrofil ölçümlerinin ise postnatal 1.günde tepe değerineulaştığı belirlendi. TH uygulanmayan evre 2-3 HİE grubunda nötrofil ölçümlerinin postnatal2.günde tepe değerine ulaştığı belirlendi. Hemokültür üreme sıklığı açısından sonuçlar değerlendirildiğinde, her 3 grup arasındahemokültür üremeleri açısından postnatal 1, 2, 3, 5 ve 7. günlerde anlamlı farksaptanmamıştır. Grup 1' deki olgularda postnatal 1, 2, 3, 5, 7. günde hemokültür üremesıklıkları sırası ile % 1.2, %1.3, %1.3, %2.3 ve %13.3 idi. Klinik sepsis açısındandeğerlendirildiğinde, 5 ve 7. günlerde TH alan grupta (Grup I'de) bulunan olgularda kliniksepsis tanısının istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğunu tespit ettik (p=0.033 vep=0.049). Grup 2 ve 3 arasında anlamlı fark saptanmazken (p>0.05), TH uygulanan Evre 2-3HİE 'li bebeklerde klinik sepsis tanısı sıklığı anlamlı şekilde artmış bulundu (p<0.001).Sonuç: Terapötik hipoterminin mortaliteyi anlamlı şekilde azalttığı saptandı. TH uygulananbebeklerde CRP ortalama değerleri daha yüksek idi. Gruplar arasında hemokültür üremeleriaçısından anlamlı fark saptanmazken, postnatal 5 ve 7. günlerde TH alan grupta klinik sepsistanısının anlamlı şekilde yüksek olduğu tespit edildi. TH alan bebeklerde gözlenen bu CRPcevabının enfeksiyon lehine değerlendirilmesi, uzun süreli ve gereksiz antibiyotik kullanımınayol açabilir. Bu nedenle, kan kültürü sonuçlanana ve sepsis tanısı kesin olarak dışlanana kadarampirik antibiyoterapiye başlanması, takip sırasında ise CRP ölçümlerine göre agresif birrejime hızla geçilmemesinin gerektiği akılda tutulmalıdır.

Introduction and Aim: Hypoxic ischemic encephalopathy is a clinical syndromecharacterized by respiratory depression and hypotonia in the early neonatal period, whichoccurs among neonates born after 35th gestational week.Therapeutic hypothermia is the treatment of choice in newborns with moderate and severehypoxic ischemic encephalopathy, leading to a significant reduction in mortality andneurological sequelae. Although the benefits of therapeutic hypothermia in reducing the riskof mortality and morbidity in neonates with HIE are unquestionable, it may affect bonemarrow adversely and its effects on the incidence of infection have not been proven. In ourstudy, we aimed to evaluate the results of C-reactive protein and hematological parametermeasurements at postnatal first 7 days among infants with HIE who were treated with TH andcompare the results with the results of babies with HIE but not treated with TH in the neonatalintensive care unit.Methods: In our study, neonates who were diagnosed as HIE in our neonatal intensivecare unit between January 1, 2006 and January 31, 2018 according to the Sarnat & Sarnatstaging were included; a total of 139 patients who were classified as Group 1, Group 2 andGroup 3 were retrospectively evaluated. Demographic characteristics of the patients, Creactive protein measurements, WBC, neutrophil numbers and changes were recorded in thefirst 7 days. Statistical significance was taken as p <0.05 and SPSS (ver. 18.0) was used forstatistical analysis.Results: A total of 139 patients with hypoxic ischemic encephalopathy were includedin the study. Mortality rate was 7,9% in all study groups. When the subgroups of the studywere evaluated; mortality was found to be 6% among babies with HIE stage 2-3 who weretreated with TH; whereas mortality was 26.1% in neonates who were not treated with TH.Among stage 1 HIE group any mortality was not observed. In each group, CRP, leukocyteand neutrophil measurements were examined periodically and the PN day with peak levelswere determined.CRP measurements in stage 2-3 HIE group treated with therapeutic hypothermiastarted to increase from postnatal 4th day and reached peak value on postnatal 6th day(p<0.05). In the stage 1 HIE group, where no therapeutic hypothermia was applied, CRPmeasurements were found to reach a peak level at the postnatal 3rd day. In this group, thelowest value of CRP was found on postnatal 1st day. CRP measurements in stage 2-3 HIE 13group without therapeutic hypothermia were found to reach peak value on postnatal 3rd, 4thand 6th days. In this group, CRP received the lowest value at postnatal 5th day.When the number and distribution of white blood cells were evaluated; the number ofwhite cells for all three groups was found to reach peak levels at the postnatal 1st day.The mean white blood cell count on postnatal 3rd, 4th and 5th days was found to be lower inthe hypoxic group with HIE compared to the other two groups. In addition, the mean value ofthe white blood cells at 4th-7th day in the stage 2-3 HIE group treated with therapeutichypothermia was lower than the other two groups.When neutrophil numbers and distributions are evaluated; ıt was determined thatneutrophil measurements reached a peak value on postnatal 1st and 2nd day in stage 2-3 HIEgroup treated with therapeutic hypothermia. Neutrophil values in the stage 1 HIE group whowere not treated with TH were found to reach peak values on the postnatal day1. It wasdetermined that neutrophil values reached apeak value on postnatal day 2 among the stage 2-3HIE group who were not treated with therapeutic hypothermia.Regarding blood culture positivity, any statistical difference was not found between 3Groups for the1st, 2nd, 3rd, 5th and 7th postnatal days. The hemoculture positivity rate inGroup 1 at 1st, 2nd, 3rd, 5th and 7th PN days were 1.2%, 1.3%, 1.3%, 2.3% and 13.3%,respectively. At 5th and 7th PN days, the rate of clinical sepsis was found to be statisticallysignificantly higher in Group 1 (p=0.033 and p=0.049). While any significant difference wasnot found between Group 2 and 3 (p>0.05), the rate of clinical sepsis was found to besignificantly higher in neonates of Group 1 who were treated with TH (p<0.001).Conclusion:Therapeutic hypothermia was found to decrease mortality significantly. The mean CRP valueswere found to be higher among babies who were treated with TH. Regarding blood culturepositivity, while any significant difference was not found between groups, clinical sepsis ratewas found to be statistically significantly higher in babies treated with TH at PN 5th and 7thdays. Among babies treated with TH, accepting this usual rise in CRP levels as a true markerfor infection may lead to improper and longer use of antibiotics. It should be kept in mindthat, until blood culture results are negative and sepsis diagnosis is ruled out, aggressiveantibiotic regimens should be avoided by serial CRP measurements.