Obstrüktif uyku apnesi sendromunun cerrahi tedavisi ve histopatolojik değişiklikleri

Abstract

ÖZET Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA) üst solunum yolunun obstrüksiyonuna bağlı gelişen ve horlama, arteriyal oksijen desatürasyonu, uyku fragmantasyonlan ve gündüz hipersomnolensi ile karakterize bir hastalıktır. Fizyopatolojik gelişiminde kas tonus bozukluğu ve farengeal morfolojik bozukluklar yatmaktadır. Palatal, ferengeal ve glossal kas tonusunu yetmezliği nörolojik kontrol bozukluğuna, morfolojik değişikliklere veya her ikisine bağlı olarak gelişmektedir. OUA'nde oluşan kardiopulmoner komplikasyonlar insan hayatı tehdit ederken, nöropsikolojik komplikasyonlar ise iş gücü kaybına, iş ve trafik kazalarına neden olmaktadır. Bu yönleri ile OUA toplumsal ve sosyal problemlere neden olmaktadır. Bu çalışmanın amacı 1989 ile 1996 yıllan arasında OUA'li olgulara uygulanan farengeal cerrahinin başarısını ve etyolojide neden olarak bilinen morfolojik değişikliklerin histopatolojisini ortaya koymaktır. Ellibir olgudan oluşan bu çalışma grubunda, olguların 49'u erkek, 3'ü kadın ve yaş ortalamaları 49,4 yıl olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmada, preoperatif ve postoperatif değerlendirme tedaylı anamnez, fizik muayene, Müller manevrası ile transnazal fiberoptik hipofarengoskopi, polisomnogram, MSLT, lateral sefalogram ve sagital farengeal MRG bulguları ile yapılmıştır. Ayrıca OUA'li olgular Class I, II ve IH maloklüzyon tiplerine sahip alt gruplarla safalometrik bulguları istatiksel olarak karşılaştınlmıştır. Dört olguda sublingual dermoid kist, iki olguda palatal farengeal hemanjiom, bir olguda lingual tonsil hipertrofisi OUA' de etyolojik neden olarak tespit edilmiş ve patolojilere yönelik cerrahi tedavi uygulanmıştır. Geri kalan 44 olgunun 37'sine Fairbanks tekniğine uygun UPPP, 3'üne intrapalatin rezeksiyon, 3'üne intrapalatin rezeksiyon ve parsiyel uvulektomi, birine de intrpalatin rezeksiyon, uvulektomi, tonsillektomi ve farengoplasti uygulanmıştır. Yumuşak damak cerrahisi uygulanan olgulardan 14 tanesinde elektron ve ışık mikroskop düzeyinde histopatolojik değişiklikler incelenmiştir. Postoperatif ortalama üçüncü ayda olgular tekrar değerlendirilmiştir. AHİ' de %50 veya fazla düzelmesi ve/veya AHI'nin 20'nin altına düşmesi, MSLT'de uykuya dalma süresinin 7 dakika veya üzerine çıkması, sefalometri veya MRG' de PAS'in 10 mm veya daha fazla genişlikte olması ve SaÛ2 'nun %90'nın üzerine çıkması cerrahi tedavinin başarısı olarak kabul edilmiştir. Bu kriterlere göre cerrahi tedavi olguların %88,2'sinde objektif olarak başardı olmuştur. Geri kalan olguların %11,8'inde sübjektif düzelmeler ifade edilse de AHİ ve MSLT anlamlı değişiklikler izlenmemiştir. Erken ve geç postoperatif dönemde çeşitli oranlarda minör komplikasyonlar izlenmiş, ancak ilk üç aylık postoperatif dönemde düzelmiştir, özellikle UPPP'in korkulan ve düzeltilmesi güç olan nazofarengeal stenoz ve velofarengeal yetmezlik komplikasyonlanna rastlanmamıştır. Sadece bir olguda kalıcı ses rezonansı (hiponazal konuşma) bozukluğu tespit edilmiştir. Bu çalışmada varılan sonuçlar şöyle sıralanabilir: 1. OUA'nin tanısı mutlaka polisomnogaram ile konmalıdır. Polisomnografik bulgulardan AHİ, Sa02 ve MSLT ile OUA'nin derecesi objektif olarak tespit edilmelidir. 1412. OUA tanısı konan olgularda obstrüksiyon seviyesinin tespiti için Müller manevrası ile fiberoptik transnazal hipofarengoskopi ve lateral sefalometrik ölçümler yapılmalıdır. Hipofarengoskopide farengeal hava yolunu daraltan veya kapatan yumuşak damak kollapsının yanında farengeal lateral duvardaki yumuşak doku fazlalıklarına da dikkat edilmelidir. Gerekli olgularda sagital planda MRG istenmelidir. Bu tanı yöntemlerinin ışığı altında üst solunum yolunun darlıkları sınıflandırılmalı ve uygun cerrahi teknik seçilmelidir. 3. Cerrahi uygulamada uzun etkili anestezik ve kas gevşeticiler kullanılmamalıdır. Oluşabilecek peroperatif hava yolu kollapsına karşı tedbirli olunmalı ve acil trakeotomi için gerekli tedbirler alınmalıdır. 4. Postopeartif birinci gün hasta yoğun bakımda tutulmalı ve santral etkili analjezik kullanımından kaçınılmalıdır. 5. OUA'li olgular sefolometrik olarak maloklüzyonlu Class grublan ile karşılaştırılmasında, Class grublannda nazofarenks iskeletsel boyutlarının daha geniş olduğu ancak yumuşak dokuların boyutlarında fark olmadığı tespit edilmiştir. OUA'li ogularda ön yüz yüksekliği vertikal panda daha uzun ve dil kökünün class grublanna göre daha geri yerlelşimli olduğu tespit edilmiştir. Ancak hiç bir olguda PAS 8 mm'nin altında bulunmamıştır. OUA grubunda kafa postürünü gösteren CVT-SN açısındaki fark Class grublanna göre istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Tüm OUA'li olgularda yumuşak damak daha kalın ve uzun olarak bulunmuştur. 6. Histopatolojik değişiklikler, doku örneklerindeki örtücü yüzey epiteli genellikle akantoz ve submukozal tabaka ödem nedeni ile genişlemiş olarak tespit edilmiştir. Bağ dokusu içinde lenfosit ve plazmositlerden zengin inflamatuar hücreler ve perivasküler alanlarda daha yoğun olmak üzere bol mast hücre infiltrasyonu izlenmiştir. Konnektif doku içinde kalın duvarlı, bazıları dilate ve içleri eritrositlerle dolu, artmış vasküler yapılar dikkati çekmiştir. Submukozal alanda bulunan minör tükrük bezleri sayıca artmış ve glandlar genellikle müköz vasıftadırlar. Minör gland asİnileri arasında ödem ve bağ dokusu artışı ve duktal ektazi mevcuttur. İncelenen çizgili kas örneklerinde interfibriler mesafelerde ödem, fibrozis ve yağlı inflltrasyon dikkati çekmektedir. Kas fibrillerinde hipertrofi, internal nukleus, atrofi ve split oluşumu izlenmiştir. Bu değişikliklerin AHİ yüksek olan, obez ve yaşlı olgularda daha da belirgin olduğu dikkati çekmektedir. Elektron mikroskopik incelemede ise olguların %71,4'de ağır ve orta derecede aksonal dejenerasyon ve demyelinizasyon tespit edilmiştir. 7. Kliniğimizde yumuşak damak ve orafarengeal cerrahi uygulanan 44 olgunun postoperatif ortalama üçüncü ayda yapılan sübjektif değerlendirmesinde horlamanın %77,8'den %38'e, gece uyanmasının %78'den %24'e, gündüz hipersomnolensinin %78'den %30'a, sabah yorgunluğunun %76'dan %24'e, baş ağrısının %56'dan %20'e, seksüel problemlerin %22'den %8'e ve konsantrasyon güçlüğünün de %48'den %20'e gerilediği tespit edilmiştir. Objektif değerlendirmede ise Al'hin 36,5'den 17,4'e gerilediği, MSLT'in 4,2 dakikadan 9,6 dakikaya ve Sa02'nin %78,7'den %96,4'e çıktığı tespit edilmiştir. 142

SUMMARY `The Surgical Management of Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Histopathologic Changes` Obstructive sleep apnea (OSA) is a disorder characterized by snoring, arterial oxygen desaturation, sleep fragmentation and, daytime sleepiness due to upper airway obstruction. Muscle tone impairment and pharyngeal morphologic changes are the underlined pathophysiologic development. Palatal, pharyngeal and glossal muscle tone impairment and insufficiency are the result of neurologic control disorder or morphologic changes or both. In obstructive sleep apnea, the cardiopulmoner complications are life threatening and the neuropsychologic complications cause work and traffic accidents and, performation and time loss in employment. Regarding these complications, OSA may be the cause of some sort of social and public problems. The aim of this study is to reveal the success of pharyngeal surgery implemented in OSA patients between the dates of 1989 and 1996 and histopathologic evaluation of morphologic changes which are blamed in the etiology of the OSA. The study group was composed of 51 patients whom 49 were male and 3 were female. The mean age was 49.9 years. The preoperative and postoperative evaluation of the patients were done by taking detailed history, physical examination, transnasal fiberoptic endoscopy, Müller maneuver, polysomnography, MLST, cephalometry and pharyngeal MRI in sagittal plane. The cephalometric findings of OSA patients were compared statistically with the Class I, II and HI malocclusion types. Sublingual dermoid cyst in four patients, palatal pharyngeal hemangioma in two patients and lingual tonsil hypertrophy in one patient were found as the etiologic pathology of OSA and surgery was designated for these specific pathologies. UPPP as described by Fairbanks were headed in 37 of the rest 44 patients and intrapalatine resection in 3 patients, intrapalatine resection with partial uvulectomy in 3 patients and intrapalatine resection with uvulectomy, bilateral tonsillectomy and pharyngoplasty in one patient were performed. The histopathologic changes in the surgical specimen of 14 patients were examined in light and electron microscopy who were undergone pharyngeal surgery. The patients were evaluated in postoperative 3rd month again. The success of the surgical consequence were based on the following parameters: at least 50% change in AHI and/or AHI below 20, the average sleep latency was 7 minutes or longer in MLST, the distance across of PAS was 10 mm or more in MRI and cephalometry, and the O2 saturation index above 90%. In respect to these parameters, the surgery performed in this study had fruition objectively in 88.2% of the patients. The rest 11.8% of the patients had some degree of subjective improvements but, no meaningful changes observed in MLST and AHI. Minor complications were observed in early and late postoperative period but all recovered up to the third month. The fearing complications of UPPP, nasopharyngeal stenosis and velopharyngeal insufficiency were not observed in any of our patients. As a permanent complication only hyponasal speech was evident in a patient. The results and conclusions we reached in this study are as follow: 1- PSG is compulsory in the diagnosis of OSA. The severity of OSA should be determined objectively by AHI, Sa02, and MLST. 1432- Müller maneuver with transnasal fiberoptic endoscopy and lateral cephalometry should be performed in order to detect of obstruction level. During hypopharyngoscopy, care should be given to the soft palate collapse and the redundant soft tissue on lateral pharyngeal wall which may obstruct or diminish the pharyngeal airway. MRI, in sagittal plane is helpful in evaluating the boundaries of the soft tissue anatomy of the upper airway. The upper airway occlusion should be classified and the proper surgical method should be selected according to the findings with these methods. 3- Long active anesthetics and muscle relaxatives should not be used during operation. Attentiveness for the urgent tracheostomy in case of airway collapse in peroperative period is vital. 4- The patient should be kept in intensive care unit in the postoperative first day and avoid to use narcotic analgesics. 5- The skeletal dimensions of nasopharyx <PNS-Ba) was found wider in Class I and II, but the distance of soft tissues of nasopharynx (Adı) was not statistically different with OSA group. The OSA patients have longer anterior facial height vertically. In OSA patients the tongue base located posteriorly and inferiorly. This finding supports deviation of the head posture in OSA patients. The length of soft palate were found longer in each of OSA patients and in any of the control subjects in three groups did not have as long soft palate as the OSA patients. In this study, most of the mean values of the linear and angular measurements of the OSA patients were in close agreement with the skeletal and soft tissue morphology of the Class I malocclusion group, but it is not possible to include OSA patients in Class I group. 6- Light and electron microscopy were used in comparing the histopathologic features on transverse sections of the samples. The surface epithelium was found enlarged due to acanthosis and submucusal edema. Inflammatory cell infiltration abundant with lymphocytes, plasmocytes and mast cell were found in connective tissue and, in perivascular distance the dense infiltration of mast cells were observed. The vascular structures in connective tissue usually had thick wall, some were dilated and filled with erythrocytes. In submucosal region, minor salivary glands were increased in number. They were usually mucous type glands. Increase of edema and connective tissue with ductal ectasia were found in minor gland asini. Edema, fibrosis and fatty infiltration were found in interfibrillary distance of the muscle samples. Hypertrophy, internal nucleus, split formation and in some regions atrophy were found in muscle fibrils. These structural changes were much more evident and severe in patients who were old, overweighed and with high AHI. In electron microscopy, degenerative changes in myelin sheath, degenerating axon and demyelinization in some part of the nerve were severe in 10 (71.4 %) patients. 7- In the postoperative third month evaluation of the 44 patients underwent pharyngeal surgery, the subjective changes were as follows: snoring were reduced from 77.8% to 38%, sleep fragmentation from 78% to 24%, daytime sleepiness from 76% to 30%, morning tiredness from 76% to 24%, headache from 56% to 20%, sexual problems from 22% to 8% and concentration difficulties from 48% to 20. In objective evaluation the changes in some parameters were as follows: AHI from 36.5 to 17.4, MLST from 4.2 to 9.6 minutes and, Sa02from 78.7% to 96.4%. 144