Dakriyosistorinostomi ameliyatı uygulanmış hastalarda kese duvarının histopatolojik değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET Son 3 yıl içinde Dupuy-Dutemps-Bourget tekniği ile DCR operasyonu uygulanan toplam 146 olgu çalışmaya alındı. Bunlardan 1 18 olguya DCR sırasında silikon tüp de implante edildi, 28 olguda ise silikon tüp kullanılmadı. Ameliyat sırasında tüm olgulardan primer kese biopsileri alınarak fikse edildi. Silikon tüp kullanılmış olan olgulardan 109'unda (%90.6) başarılı olunurken, 9 olguda (%9.4) restenoz gelişti. Tüp konmamış olgulardaysa 23 olguda(%82.14) başarılı olunurken 5'inde (%17.82) restenoz gelişti. 4-36 aylık takip sonunda (ort. 20.9 ay ± 9.8ay) genel basan oranı %90.4 olarak tespit edildi. Hastalara kontrolleri sırasında rutin olarak endonazal muayene uygulandı. Silikon tüp uygulanmış olup, pasajın açık olduğu 109 hastanın endoskopla burun içinden muayenelerinde 1 1 olguda (%10) anastomoz bölgesi yakınında granülasyon dokusu gelişimi tespit edildi. Bu dokular 2 olguda eksize edildi.Takip edilen 9 olgudan 3 olguda (%33.3) bir ay sonraki kontrollerde granülasyon dokusunun kendiliğinden kaybolduğu gözlendi. Diğer 5 olguda silikon tüp çıkarıldıktan sonra 1-12 hafta içinde 3 olguda (%33.3) granülasyon dokusu kayboldu. 2 olguda (%22.2) geriledi fakat tam kaybolmadı. Bu 11 olguda tüm evrelerde pasaj açıktı ve hastaların epifora şikayetleri yoktu.DCR ameliyatlarında silikon tüp kullanımının kanaiiküller üzerine olumsuz etkisi nin olmadığı pek çok çalışmada bildirilmişken, silikon tüpün lakrimal kese üzerine olan etkisi araştırılmamıştır. Restenoz gelişen 14 olguda endonazal revizyon sırasında keseden alınan materyaller preparat haline getirildi. Tüm ameliyatlarda primer biopsiler alınmış olduğu için, bu sayede tüpkonmuş ve konmamış olgularda primer ve sekonder kese biopsilerinin histopatolojik görünümünü karşılaştırılma imkanı bulunmuş oldu. Restenoz gelişen hastaların endonazal muayenelerinde makroskobik olarak tüm olgularda ostium civarında skatrizasyon gözlenirken, silikon tüp konmuş olan 1 olguda anastomoz bölgesinde polipoid görünümlü doku, 1 olguda da silikon tüpün mukozaya temas ettiği yerde polip tespit edildi. Sekonder biopsilerin tümünde ilk biopsilere göre belirgin fibrozis artışı görüldü, tüp konmuş olgulardan anastomoz bölgesindeki polipoid dokunun basit granülasyon dokusu, polipin de pyojenik granülomla uyumlu granülasyon dokusu olduğu tespit edildi. Sonuç olarak silikon tüp, kese mukozasına histopatolojik olarak granülasyon dokusunu %11 olguda uyarmak dışında olumsuz bir etkide bulunmadığı görüldü. Çalışmamızda restenoz gelişen olgulardan bir hastanın nasal mukozasında görülen pyojenik granülom, bir hastada görülen granülasyon dokusu dışmda primer ve sekonder biopsilerin tüp konmuş ve konmamış olgularda farklılık göstermediği görüldü. Kese epitelindekî ülserasyonlar ve goblet hücresi izlenmesi her iki grupta da farklı olmadı. Bizim kanaatimiz kanaliküller üzerine olumsuz etkimediği gösterilmiş olan silikon tüpün, kese mukozasınada olumsuz etkimediği, fakat bunun netleşebilmesi için geniş serilerde yeni çalışmaların yapılmasının gerektiğidir. Çalışmamızda DCR ameliyatlarında silikon tüp konmuş ve konmamış olgulardaki basan istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber silikon tüpten yana bulunmuştur. Bazı yazarlar tarafından restenoz sebebi olarak bildirilen granülasyon dokusu oluşumu çalışmamızda, silikon tüp konmuş 118 olgunun 13 'ünde (%11) görülmüştür. Fakat 2 olgu dışındaki 11 olguda tıkanıklığa veya epiforaya sebep olmamıştır. Restenoz gelişen ve endonazal revizyon planlanan 14 olguda DCR grafi ile kemik ostiumun açıklığı tespit edildi. İlk ameliyatta silikon tüp kullanılmış olgulardan nazal polip ve granülasyon dokusu gelişmiş olan 2 olgu, ve skatrize görünümlü ostium tıkanıklığı olan 4 olguda revizyon sonrası pasajm açıldığı görüldü. İlk ameliyatta tüp konmamış 5 olguda ise 2 'si revizyon sırasında bikanaliküler silikon tüp uygulanan 2 olgu olmak üzere toplam 3 olguda başarılı olundu. Tüp konmuş ve konmamış olgular arası fark istatistiki olarak anlamsız bulundu (chi square, p>0.05 ). 3-6 aylık (ort. 4.57 ± 0.83 ay) takip sonunda %64.2'lik basan oranı elde edildi. Restenoz gelişen, DCRgrafi ile kemik ostium açıklığı görülmüş olgularda genel anestezi ve cilt kesişi gerektirmeyen endonazal revizyon girişim yönteminin klasik sekonder DCR cerrahisinden önce denenmesinin uygun olacağı düşünüldü.

SUMMARY HISTOPATHOLOGIC EXAMINATION OF LACRİMAL SAC WALL ON DACRYOCYSTORHINOSTOMY OPERATED PATIENTS We studied the 146 DCR operations that we have performed during last three yeas, by using Dupuy - Dutemps - Bourget technique. We have implanted silicone tube at 118 patients, while at 28 patients we didn't. During the operations we took primary biopsies from lacrimal sac. And we had a success rate of %90.4 on 132 of the patients with a mean period of 20.9 mounts (±9.8 mounts). 109 of them were silicone intubated and 23 of them weren't. There were no statistical difference between intubated and unintubated patients. On intranasal endoscopic examination by endoscope, granulation tissue was observed around the rhinostomy side at 11 patients whose lacrimal passage was patent. 2 of these tissues were exised, while 9 of them were followed in order to evaluate the progression. 3 of the tissues disappeared spontaneously despite silicone tube. After tube removal 3 of the granulation tissues dissappeared in 1-12 weeks' time. 2 of them showed regression but remained permanently in a harmless manner. The effect of silicone tube on canaliculus was observed and postulated to be harmless by many authors, but no one has ever studied the effect of silicone tube on lacrimal sac mucosa. We took seconder biopsy of the lacrimal sac during the endonasal revision of restenozed patients. Then we compared these biopsies with the primary biopsies. 49On endonasal examination of restenozed patients, we observed 1 polipoid shaped tissue growth and 1 nasal polip obscuring the rinostomy region on 2 silicone implanted patients. The other 12 patients' rinostomy regions were full of fibrous tissue causing scatrization. Histopathologically, polipoid shaped tissue was granulation tissue, and the polip was pyogenic granuloma according to pathologist. As a result, on histopathologic way of view, silicone tube had no adverse effect on lacrimal sac mucosa except stimulating granulation tissue at about %11 of silicone tube implanted patients. The goblet cell observation rates, and even epithelial ulceration of the mucosa had no difference between intubated patients and patients not intubated. Silicone tube shown to be harmless on canaliculi, by many authors we postulate that it is also safe for lacrimal sac. But it would be wice to make studies on larger groups. Granulation tissue which was the greatest reason of stenoses according to some authors, was not an important failure reason in our study. We observed granulation tissue on 13 cases (%11) but only 2 of them had lacrimal passage closgreand epiphora. We also performed endonasal revision on 14 patients who had DCR failure. But before revision we had the DCR graphy of the patients, inorder to be sure of bony ostium patency. We had a success rate of %64.2 for a mean follow up period of 4.57 months (m 0.83) As a conclusion endonasal revision seems to be preferrable, before applying a classical seconder DCR operation since it doesn't require general anestezia, and doesn't cause skin incision, easy to perform and is well tolerated by patients. 50