Kliniğimiz meckel divertikülü olgularının klinik ve patolojik değerlendirmesi

Abstract

MD, gastrointestinal kanalın en sık görülen konjenital anomalisidir. Çalışmamızın sonucunda hem semptomatik hem de asemptomatik grupta MD erkeklerde daha sıktır.1995-2004 yılları arasında, kliniğimizde toplam 17.449 ameliyat yapılmıştır. Bunlardan 3429 tanesi abdominal girişimlerdir. Tüm abdominal girişimler içerisinde 57 MD(%1,6) tespit edilmiştir. Literatür verileri çalışmamız ile uyumlu olmakla birlikte çocuklarda bu oranın daha yüksek olduğunu ve MD varlığının ameliyat notlarına tam olarak yansımadığını düşünmekteyiz. Kliniğimizde 1995-2004 yılları arasında opere edilen 40 Meckel divertikülü hastası retrospektif olarak incelenmiştir. Semptomatik ve asemptomatik gruplar içinde erkek olgular daha fazladır. Olguların yaşlarına göre dağılımları incelendiğinde semptomatik vakalarda yaş ortalaması 4,327(±3,969), asemptomatik vakalarda yaş ortalaması 1,645(±2,905) bulunmuştur. Hem semptomatik hem asemptomatik grupta MD oranı yaş grubu küçüldükçe artmaktadır.Meckel divertikülünün en sık kliniğe yansıma şekli 5 yaş altında görülen ağrısız ve arasıra masif alt gastrointestinal sistem kanamasıdır. Meckel divertikülünün neden olduğu rektal kanamanın Hb ve Hct değerleri üzerinde anlamlı bir düşmeye neden olduğu görülmüştür(Hb için p=0,042, Hct için p=0,046). Rektal kanama ile başvuran Meckel divertikülü düşünülen hastalarda, olgunun hemodinamik açıdan stabilizasyonunu takiben elektif şartlarda operasyonunun daha uygun olacağı görüşündeyiz. Ancak, invaginasyon düşünülen veya kan transfüzyonuna rağmen rektal kanaması kontrol altına alınamayan, Hb ve Hct değerleri düşmeğe devam eden olgularda acil operasyon düşünülmelidir. Meckel divertikülünün neden olduğu invaginasyonda operasyonel reduksiyon nadiren mümkündür ve genellikle tıkanan barsağın rezeksiyonu ile uç uca anastomoz gerekir. Başlatıcı bir nokta olarak invaginasyona neden olan MD'de manuel redüksiyon yapılsa dahi MD rezeksiyonu uygulanmalıdır. Akut batın nedeniyle yapılan laparotomi sırasında Meckel divertikülü için dikkatli bir araştırma mutlaka yapılmalıdır. Appendektomi yapılsın ya da yapılmasın, akut apandisit kliniği ile ameliyat olan ve apendiksi normal değerlendirilip Meckel divertikülü tespit edilmesi üzerine divertikülektomi uygulanan hastalara ameliyat notu ve epikrizinin ayrıntılı yazılıp uygulanan tüm cerrahi tedavilerin belirtilmesi çok önemlidir. Göbek anomalisi tespit edilen olgularda umbilikal patolojinin barsakla bağlantısı olup olmağı araştırılmalıdır. Basit bir granülom gümüş nitratla tedavi edilebilirken , barsakla bağlantılı omfalomezenteriik kanal artığının dikkatli diseksiyonu , MD eşlik ediyorsa divertikülektomiye kadar giden geniş bir yelpazede tedavi seçeneği vardır. Tam olarak ortaya konulmamış bir göbek barsak bağlantısı diğer barsak segmentlerinin volvulusuna, internal herniasyonuna neden olabilir.Tüm umbilikal anomalilerde omfalomezenterik kanal artıkları düşünülmeli, tetkik ve tedavi bu yönde yapılmalıdır. Tc-99m sintigrafisi heterotopik gastrik mukoza incelemesinde yararlıdır. Sintigrafik çalışmaların uygulanmasında pentagastrin, histamin blokerleri ve glukagon doğruluk oranını arttırır. Çalışmamızda Tc-99m sintigrafisinin divertikülde bulunan ektopik mukozayı tespit etme konusundaki duyarlılığı %100, özgüllüğü %66 bulunmuştur. Semptomatik Meckel divertikülünde veya vitellin kanal anomalilerinde tanı konulduğu zaman lezyonun cerrahi eksizyonu yapılmalıdır. Çoğu hastada divertikülektomi ile ileumun transvers kapatılması tedavi için yeterlidir. Klinik çalışmamızda 9 hastada (%22,5) ektopik mukoza saptanmıştır. Dağılım, 8 hastada (%89) gastrik mukoza 1 hastada (%11) pankreas dokusu şeklindeydi. Ektopik mukozanın divertikül çap ve boyutuna anlamlı bir etkide bulunmadığı görülmüştür (p=0,921)Semptomatik MD lerin boylarının daha uzun olmasıyla ilgili çalışmalar çocuklarda vücut alanı ile düzeltilmiş oran olarak kullanılabilir. Çalışmamız sonucunda divertikül boy,çap ve MDİ'nin asemptomatik ve semptomatik grupta farklı olmadığı görülmüştür (p değeri 0,539). Sadece divertikül boyutu ve MDİ'nin divertikül eksizyonu kararını yönlendirmede etkili olmadığı sonucuna varılmıştır.Laparoskopik tekniklerle divertikül eksizyonunda ektopik mukoza palpasyonu mümkün olamadığından ektopik mukoza dağılımını tespit etmeye ve ameliyat tekniğine yönelik bir indeks araştırılmıştır. MD BCO'nun klinik çalışmamızda uygulanan cerrahi işlem üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığı görülmüştür(p=0,197). Semptomlardan bağımsız şekilde semptomatik MD'de genel olarak lökositoz saptanmıştır. Postoperatif, biri erken dönem, ikisi geç dönem toplam üç hastada (%7,5) ileus tablosu gelişmiştir. 2 hasta nonoperatif izlenmiştir. 1 hasta uzamış ileus nedeniyle ameliyat edilmiş ve ileotransversostomi yapılmıştır. Mortalite oranımız %5 olarak tespit edilmiştir. Ancak bu mortalite oranının doğrudan Meckel divertikülüne bağlı olmadığı , mevcut ek anomalileri nedeniyle olguların kaybedildiği sonucuna varılmıştır.

MD is the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract.17449 operations had been made in our clinic between the years 1995 & 2004. 3429 of them were abdominal operations. Although the results of our study are similar with the referances, we're expacting a higher ratio, and thinking that is because of the lack of the operation notes' details. 40 MD patients which has been taken to the surgical operation between the years 1995-2004 are retrospectively inspected. The male patients ratio to the female ones are higher in both of two groups:Symptomatic and asymptomatic. When we have a look at the spreading of the patients according to the age we found the mean age as 4,327(±3,969) for the symptomatic group and 1,645(±2,905) for the asymptomatic group. For both of two groups, the MD's ratio increases when the age group decreases. The most common clinical presentation of MD is painless and sometimes masive lower gastrointestinal system bleeding which is seen under the age 5. In our study, it has been seen that the rectal bleeding which occurs because of MD causes a significant decreasement in the Hb and Hct levels(p value for Hb=0,042, p value for Hct=0,046). We think that, it is more appropriate to make the elective operation after the haemodynamically stabilization of the patient who has got rectal bleeding and whom we are suspecting of MD. But it isn't forgotten to think the urgent surgical operation in the patients in which we are suspecting of invagination and can't be able to take under control the decreasing Hb,Hct levels though the blood transfusion. The operational reduction of the invagination which is caused by MD is rarely possible and generally resection of the obstructed bowel with an end to end anostomosis needed. Although a manuel reduction in the invagination in which MD takes a role as a lead point can be made, MD resection must be done.A careful inspection for MD must be made during the laporatomy which is made for acute abdomen. It is very important to take a detailed noted of the surgical operation which is made to a patient who has got a clinical presentation of acute appendicitis before the operation and found the appendix normal, not related with the appendectomy if it is made or not. The connection with the intestine must be searched in the patients in which an umbilical anomaly found. Although a simple granuloma can be treated with a Ag nitrate, an omphalomesenteric canal remnant which has a connection with the intestine must be carefully dissected, and if MD is also found in the same time and related with it diverticulectomy must be applied. An unidentified umbilicus-intestine connection can cause other intestinal segments' volvulus or internal herniation. In all of the umbilical anomalies, omphalomesenteric canal remnants must be suspected, and examinations and treatment must be made according to this.Tc-99m sintigrafy is useful in the inspection of heterotopic gastric mucosa. In our study it is found that Tc99m sintigraphy has a sensitivity of 100% and a spesificity of 66%. Surgical removal must be made when a symptomatic MD or vitelline canal anomaly has detected. In most of the patients, it is enough to close the ileum transversely with diverticulectomy.In our clinical study ectopic mucosa has found in 9 patients (22,5%). 8 of them (89%) has got gastric mucosa and 1 patient has got (11%) pancreatic tissue. The effect of ectopic mucosa to the diameter and volume of the diverticulum found insignificant(p=0,921). The studies which are related with the higher amount of diverticulum in the symptomatic MD can be used as the corrected ratio with the body surface area. According to our study result, there is no significant difference between asymptomatic and symptomatic groups according to diverticulum's length and diameter(p value=0,539). It is found as a result that the diverticulum volume and MDI are not important in the management of the treatment.Bacause of impossible ectopic mucosa palpation in the diverticulum rezection during using laparoscopic technics, an index to identify the mucosa spread and to help the surgical technics. In our clinical study we found that there is no significant role of MD length-diameter ratio to the surgical technics(p value=0,197). White blood cell increasement has been detected in the symptomatic MD patients generally and unrelated with the symptoms. During post-operative inspections,ileus occured in 3 patient(7,5%):1 patient in early period, 2 patient in late period. 2 patient has been taken under control non operatively. 1 patient has been taken to surgical operation because of prolonged ileus. It is found as a mortality rate of our study 5%. But we have reached the result of that these mortality rates are not directly related with MD but because of the other anomalies that are present in the patients simultaneously.