Çömelme yürüyüşü olan serebral palsi hastalarında çoklu cerrahi yaklaşım

Abstract

ÖZET Giriş Serebral Palsi, çocukluk çağında sık görülen nöromuskuler hastalıklargrubundandır. Doğum öncesi, doğum sırasında ve doğum sonrası asfiksi başta olmak üzereçeşitli etyolojik faktörlerin etkisiyle primer beyin lezyonu oluşmaktadır. Beyindekilezyon statik olmasına rağmen ilerleyici kas iskelet sistemi bulguları gelişmektedir.Serebral Palsi klinikte en sık spastisite ile kendini göstermektedir. Spastisitenindevamı sekonder olarak kontraktürlere ve tersiyer olarak kemik deformitelerine yolaçmaktadır. Çömelme yürüyüşü paterni, Serebral Palsi hastalarında sık görülen yürümebozukluklarındandır. Hastalarda uzun dönem devam eden diz fleksör kaslarınınspastisitesi ve eklem kontraktürü sonrası diz fleksiyon deformitesi gelişmektedir. Dizfleksiyon deformitesi ile beraber gelişen kuadriceps kas spastisitesi sonucundapatella alta oluşmakta ve diz ekstansör kas kuvvetinde azalma görülmektedir. Dizfleksiyon deformitesi ile beraber gelişen kalça ekstansör, diz ekstansör ve plantarfleksör kaslarda gelişen zayıflık sonucu çömelme yürüyüşü meydana gelmektedir. Bu çalışmada, çömelme yürüyüşü olan Serebral Palsi hastalarında, distalfemur ekstansiyon osteotomisi (DFEO), patellar tendon ilerletme (PTİ) ve rektustransferi (RT) yapılanlar ile distal femur ekstansiyon osteotomisi (DFEO) ve patellartendon ilerletme (PTİ) yapılanların retrospektif olarak ameliyat öncesi ve sonrasıverileri incelenerek bu cerrahi prosedürün etkin olup olmadığı araştırılmıştır.Materyal ve Metot Sağlık Bilimleri Üniversitesi Metin Sabancı Kemik Hastalıkları Eğitim veAraştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde, 2013-2015 tarihleriarasında toplam 19 (11 erkek, 8 kız) Serebral Palsili çömelme yürüyüşü olan hastanın ix34 ekstremitesine cerrahi uygulandı. Bu hastaların 14 (7 erkek, 7 kız ) tanesinin 24ekstremitesine DFEO/PTİ/RT uygulanırken, 5 hastanın (4 erkek, 1 kız) 10ekstremitesine DFEO/PTİ uygulanmıştır. Geçmişte, rektus cerrahisi geçiren ve/veyarektus spastisitesi olmayan hastalara ameliyatta rektus transferi uygulanmamıştır.Hastaların ameliyat sonrası yapılan son kontrollerine kadar geçen takip süresi 29,5 ±3,3 aydı. Çalışmaya dahil edilen hastaların, ameliyat öncesi ve sonrası; klinik fizikmuayene verileri, radyolojik olarak patella seviyesi ölçümü için Koshino indeksleri,fonksiyonel durumu değerlendirmek için PODCI (Pediatrik Outcome DataCollection Instrument) skorları, video bazlı görsel yürüme analizi (Edinburgh VisualGait Score) verileri, desteksiz yürüyebilen hastaların üç boyutlu bilgisayarlı yürümeanalizi (Vicon Bonita Hareket Analiz Sistemi) kinetik, kinematik ve zaman-mesafeverileri kaydedilerek istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Bulgular Klinik bulguları değerlendirdiğimizde, diz fleksiyon kontraktürü ameliyatöncesi 21,6° ± 9,4° iken ameliyat sonrası 12,0° ± 9,7° olduğu ve ekstansiyon lagdeğerinde ameliyat sonrası 25°'den 10°'ye azalma olduğu görülmüştür. Kalçafleksiyon derecesinde de 115,7° ± 9,6°'dan 107,6° ± 11,8°'e anlamlı azalmasaptanmıştır. Hamstring kas spastisitesi için baktığımız Modifiye Ashword skalasınagöre spastisitede anlamlı azalma görülmüştür. Görsel yürüme analizi verilerine bakacak olursak Edinburgh Visual Gaitskorlamasında ameliyat sonrası anlamlı düşüş gözlenmiştir. Bu durum hastalarındaha normale yakın yürüdüğünü bize göstermiştir. Desteksiz yürüyebilen hastalarayaptığımız üç boyutlu bilgisayarlı yürüme analizi kinematik verilerine göre, ilk temasve maksimum kalça fleksiyonu derecelerinde anlamlı düşüş, ilk temas veyüklenmenin kabulü sırasındaki diz fleksiyonu derecelerinde anlamlı azalmagörülmüştür. Aynı zamanda basma fazındaki minimum diz fleksiyonunda azalmagözlenmiştir. Maksimum anterior pelvik tilt derecesinde ameliyat sonrası artışsaptanmış ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür.x Fonksiyonel sonuçlar verilerine göre PODCI skorlamasının bütün altparametrelerinde anlamlı artış saptanmış, aynı zamanda KMFSS (Kaba MotorFonksiyonel Sınıflama Sistemi) skorlamasında anlamlı düşüş görülmüştür. Bu durumameliyat sonrası hastaların daha fonksiyonel bir duruma ulaştığını bizegöstermektedir. Çıkarımlar Sonuçlarımıza göre; diz fleksiyon kontraktür derecesi ve ekstansiyon lagdeğerlerindeki anlamlı azalma dizdeki fleksiyon deformitesini düzeltip, dizekstansiyon kuvvetini arttırdığımızı, aynı zamanda hamstring kas spastisitesindeanlamlı azalma görülmesi eş zamanlı olarak hamstring cerrahisine gerek olmadığınıbize göstermiştir. Yürüme analizi verilerine göre yürümenin normale yaklaştığıgörülebilmektedir. Çömelme yürüyüşü olan hastalarda, ameliyat sonrası pelvik tiltartışı önem arzetmektedir çünkü ameliyat sonrası anterior pelvik tiltteki artış sonucugövde öne doğru eğilmekte ve hastalar yardımcı yürüme cihazları kullanmak zorundakalmaktadır. Literatürden farklı olarak, anterior pelvik tiltte anlamlı artışgözlenmemesi ve kalça fleksiyonunda anlamlı azalma görülmesi rektus transferinin,çömelme yürüyüşü olan hastalarda yapılan cerrahi prosedürde kritik öneme sahipolduğunu düşündürmektedir. Sonuç olarak; çömelme yürüyüşü olan Serebral Palsi hastalarında distalfemur ekstansiyon osteotomisi, patellar tendon ilerletme ve rektus transferi güvenilirve etkin bir cerrahi yöntemdir.

Objectives Cerebral Palsy is in a group of neuromuscular diseases that are common inchildhood. Primary brain lesions are formed by various etiological factors includingprenatal, intrauterine and postnatal asphyxia. Progressive musculoskeletal findingsdevelop although brain lesion is static. Cerebral Palsy is most commonly seen withspasticity in clinic. The continuation of the spasticity leads to secondary contracturesand tertiary bone deformities. Crouch gait patern is a common walking disorder in Cerebral Palsy patients.After long lasting spasticity of knee flexor muscles and joint contracture, kneeflexion deformity develop in patients. As a result of knee flexion deformity withquadriceps muscle spasticity, patella alta is formed and decreased knee extensormuscle strength is seen. Crouch gait develop as a result of hip extensor, kneeextensor and plantar flexor muscles weakness with knee flexion deformity. In this study, preop and postop data from Cerebral Palsy patients with crouchgait who had distal femoral extensor osteotomy (DFEO), patellar tendonadvancement (PTI), rectus transfer (RT) and Cerebral Palsy patients with crouch gaitwho had distal femur extensor osteotomy (DFEO) and patellar tendon advancement(PTI) was examined retrospectively to determine whether this surgical procedure waseffective.Methods Between 2013-2015, 34 extremities of 19 (11 male, 8 female) Cerebral Palsypatients with crouch gait were performed surgery at Metin Sabancı Bone DiseaseTraining and Research Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic of HealthSciences University. DFEO / PTI / RT was applied to 24 extremities of 14 of these xiipatients (7 boys, 7 girls) while 5 patients (4 boys, 1 girl) were given DFEO/PTI in 10extremities. Rectus transfer was not performed in patients who had undergone rectussurgery before and/or had no rectus spasticity. The duration of follow-up until lastpost-operative follow-up of patients was 29,5 ± 3,3 months. Clinical physical examination data, Koshino index to measure patellar levelradiologically, PODCI (Pediatrik Outcome Data Collection Instrument) scores toasses functional status, three-dimensional computerized gait analysis (Vicon BonitaMotion Analysis System) of patients who could walk without support, video-basedvisual gait analysis (Edinburgh Visual Gait Score) of patients included in this studypre and postoperatively were compared statistically by recording kinetic, kinematicand time-distance data. Results When we evaluated clinical findings, we found that knee flexion contracturewas 21,6° ± 9,4 ° before surgery and 12,0 ° ± 9,7 ° after surgery and decreased from25 ° to 10 ° postoperatively in extremity lag scores. A significant decrease was alsoobserved in hip flexion level from 115,7 ° ± 9,6 ° to 107,6 ° ± 11,8 °. We found asignificant decrease in spasticity according to the Modify Ashword Scale forhamstring muscle spasticity. A statistically significant decrease was observed in Edinburgh Visual Gaitscore after surgery. This showed us that patients walked closer to normal. Significantdecrease in first contact and maximum hip flexion scores and significant decrease infirst contact and knee flexion scores at the acceptance of loader were observedaccording to kinematic data of three-dimensional computerized gait analysis inpatients who could walk without support. At the same time, a decrease in minimumknee flexion at step phase was observed. A postoperative increase was noted inmaximal anterior pelvic tilt, but it was not statistically significant. Significant increases were found in all subparameters of PODCI scoringaccording to functional results and at the same time a significant decrease in GMFCSxiii(Gross Motor Functional Classification System) score was observed. This shows usthat post-operative patients have reached a more functional state. Conclusion According to our results; significant decrease in knee flexion contracturegrade and extension lag values has been shown to adjust knee flexion deformity andimprove knee extensor strength, while at the same time significant decrease inhamstring muscle spasticity has shown that a concurrent hamstring surgery is notrequired. According to the data of walking analysis, it could be seen that walking isapproaching to normal. Increased postoperative pelvic tilt is important in patientswith crouch gait because postoperative increase in anterior pelvic tilt is resultanttendon leaning forward and patients have to use assistive walking devices. Unlike inliterature, no significant increase in anterior pelvic tilt and significant decrease in hipflexion suggest that rectus transfer has a critical importance at surgical procedure inpatients with crouch gait. As a result; distal femur extensor osteotomy, patellar tendon advancementand rectus transfer in Cerebral Palsy patients with crouch gait are reliable andeffective surgical methods.