Dinamik transabdominal ultrasonun batın içi yapışıklıkları ön görmedeki rolü

Abstract

Bu çalışmada primer amacımız laparoskopik cerrahide trokarlar ile batına giriş içingüvenli alanların, dinamik transabdominal ultrasonografi ile visseral organlardaki solunumlakayma hareketi değerlendirilerek,güvenli giriş için, peritoneal yapışıklığın olduğu veyapışıkların olmadığı alanları belirlemektir.Gereç ve yöntem:Bu prospektif çalışmaya, Eylül 2017 ve Aralık 2017 tarihleri arasında, TC SBÜ İstanbulKanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi jinekoloji ve jinekolojik onkolojikliniğinde operasyonu planlanan 100 hasta dahil edildi.Hastalara, preoperatif dinamik transabdominal ultrason ile batın 6 kadranında(epigastrik,sağ supraumbilikal, sol supraumbilikal, umbilikal, sağ infraumbilikal, sol infraumbilikal)visseral kayma tekniği ileperitoneal yapışıklık değerlendirmesi yapıldı. Bu alanlarda ≤ 1 cmvisseral kayma, negatif visseral kayma (NVK), >1cm visseral kayma, pozitif visseral kayma(PVK) kabul edildi ve peroperatif yapılan batın yapışıklık değerlendirilmesi (ultrasona körçalışmacı) ile teyit edildi. Bu tekniğin, yapışıklığı öngörmedeki sensitivite, spesifite, PPD veNPD tespit edildi. Her bir alanın ultrason bulgularının ameliyattaki bulgularla uyumunubelirlemek için kappa analizi yapıldı.Son 6 ay içinde ameliyat olan, mesh ile fıtık tamiri yapılan, 18 yaş altı ve intrauteringebeliği olan hastalar çalışma dışı tutuldu.Bulgular:Batın 6 kadranı birlikte değerlendirildiğinde, bakılan 600 kadranın 539 (89%) 'undavisseral kayma testi pozitif izlenmiştir. Bu 539 kadranın 515(95.5%)'inde yapışıklıkizlenmemiş olup, 14(%2.5)'ünde omental, 10(1.8%)'unda barsak yapışıklığı izlenmiştir.Visseral kayma testi negatif izlenen 61 hastanın 30(49%)'unda yapışıklık izlenmedi, 13(21.3%) 'ünde omental, 18(29.5%)'inde barsak yapışıklığı izlendi.Testin tüm bölgelerde barsak ve omentum yapışıklığını saptamadaki sensitivitesi 56,3%iken, batına giriş için güvenli alan saptamadaki spesifitesi 94,5% olarak hesaplandı. Tümbatın bölgelerinde 50,8% pozitif prediktif değerle yapışıklık saptarken, 95,5% lik negatifprediktif değerle yapışıklık olmayan alanları belirledi. Tüm bölgelerde izole barsak yapışıklığıdeğerlendirildiğinde 64,2 %sensitivite ile barsak yapışıklığı yakalanırken, 92,4% spesifite ilebarsak yapışıklığı olmayan alanlar belirlendi. Tüm bölgelerde 29,5% pozitif prediktif değer ilebarsak yapışıklığı saptanırken, 98,1% negatif prediktif değerlebarsak yapışıklığı olmayanalanlar belirlendi.Visseral kayma tekniği ile operasyon bulguları arasındaki uyumu tesbit eden kappaanalizine göre, umbilikus ve üstü bölgelerde orta düzeyde, umbilikus altı bölgelerde zayıfdüzeyde uyum saptandı.Sonuç:Visseral kayma tekniği, batın duvarı yapışıklıklarını belirlemede tüm alanlardaspesifitesi ve negatif kestirim değeri yüksek (>%90) bir yöntem olup, yapışıklık olmayangüvenli trokar giriş alanını belirlemede başarılıdır.Supraumblikalve umblikal bölgelerdesensitivite >70% ve NPD > 50% saptanmış olup infraumblikal bölgelerde 50%'nin altınadüşmektedir.. Dinamik ultrason bulguları, ameliyat bulguları ile supraumblikal bölgede ortadüzeyde(kappa) uyum gösterirken, infraumblikal bölgelerde uyum azalır..Tüm alanlarda visseral kayma tekniği, barsak + omentum yapışıklıklarını 50% PPD ilesaptar iken, izole barsak yapışıklığını tesbit etmedeki PPD 29.5% dur. Bunun sebebiultrasonun kayma kısıtlılığına göre saptama yapması ve yapışıklık alanın natürünü (omentalveya barsak) ayırt edememesinden kaynaklanmaktadır.Visseral kayma testi, ultrason kullanmayı bilen herkesin, preoperatif uygulayabileceğibatın duvarına girişteki güvenli alanları ön görmede ucuz, pratik, noninvaziv bir testtir.Hastalara bazı hastalıklar için yapılan(safra taşı, adneksial kitle, myom etc.) rutin preoperatifultrason muayenesine visseral kayma tekniği eklenerek batın içi yapışıklıklar saptanabilir vecerahi komplikasyonlar azaltılabilir.Anahtar kelimeler: Visseral kayma tekniği, batın duvarı yapışıklığı, laparoskopik batınagiriş, güvenli alan.

Aim:Our primary goal in this studyis to identify peritoneal adhesion with dynamictransabdominal ultrasonography via visceral slide test which is done according to visceralorgans motion with respiration and mapping of adhesion free areas for operative entry.Materialsand methods:Between September 2017 and December 2017, this study included 100 patients who willbe operated by the Gynecology and Gynecologic Oncology Clinic atTC Istanbul KanuniSultan Süleyman Training and Research Hospital.The patients are assessed for peritoneal adhesions preoperatively with a visceral slidetechnique at the 6quadrant of abdomen (epigastric, right supraumbilical, left supraumbilcal,right infraumbilica, left infraumbilical). In these areas, visceral organs motion equal or lowerthan 1cm(≤ 1) is called negative visceral slide (NVS),higher than 1 cm(>1cm)positivevisceral slide (PVS). This test is done by a ultrasonically blinded physician. Sensitivity,specificity, PPV and NPV are predicted with this technique, which predicted adhesion freeareas and adhesions. Kappa analysis is performed to determine the fit of findings of theoperation and ultrasound finding of the area.Patients who underwent surgery within the last 6 months, who underwent hernia repairwith mesh, under 18 years of age and have intrauterine pregnancy are excluded from the studyResults:When the 6 quadrants were assessed together, 539 (89%) of the 600 quadrants examinedare PVS. Of these 539 dials, 515 (95.5%) have no adhesions, 14 (2.5%) are omental adesions,10 (1.8%) intestinal adhesions are observed. Of the 61 patients with visceral slide test isnegative, 30 (49%) showed no adhesions, 13 (21.3%) have omental adesions, 18 (29.5%) hadintestinal adhesions.Sensitivity of detecting the intestinal and omental adhesions in all regions of the test is56.3%, while the specificity of determining the safe area for abdominal entrance is calculatedas 94.5%. Adhesion was detected with a positive predictive value of 50.8% in all theabdominal regions, and adhesion free areas with a negative predictive value of 95.5%. Whenisolated intestinal adhesions are evaluated in all regions, intestinal adhesions are detected witha sensitivity of 64.2% and areas without intestinal adhesions were determined with 92.4%specificity. In all regions, intestinal adhesions are detected with a positive predictive value of29.5%, while areas without intestinal adhesions were determined with a negative predictivevalue of 98.1%.According to kappa analysis, which shows the agreement between the visceral slidetechnique and the operation findings, moderate level in umbilical and upper areas, and poorlevel in sub umbilical areas are detectedConclusion :The visceral slide technique is a method with high specificity and negative predictivevalue (> 90%) in all areas of determining abdominal wall adhesions and is successful inidentifying the nonadherent secure trocar entry area. Sensitivity is> 70% and NPD> 50% insupraumblikal and umbilical regions and falls below 50% in infraumbrical regions. Whiledynamic ultrasonographic findings are moderately compatible(kappa) with the operativefindings in the supraumbilical region, compliance with infraumbrical regions is reduced.xIn all areas, visceral slide technique detects bowel + omentum adhesions with 50% PPD,whereas PPD detecting isolated bowel adhesions is 29.5%. This is due to the fact thatultrasound makes detection according to the sliding motion and the adhesion field can notdistinguish the natura(omentalorintestine).The visceral slide test is a cheap, practical, non-invasive test that can be performedpreoperatively by anyone who knows how to use an ultrasonography. Parients who are proneto have operation because of such a reason routinely ultrasonographic examination done(gallstone, adnexial mass, myoma etc.) will also examined with visceral slide test for detection ofperitoneal adhesions. Findings will give an idea to surgeons how to manage of operation.Key words: Visceral Slide technique, intraabdominal adhesions, laparoscopic surgery