Açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda yoğun bakım uzmanı yönetimli hasta takibinin morbidite ve mortalite üzerine etkisi

Abstract

Yoğun bakımda kompleks hasta bakımlarının yönetilmesi amacıyla özel olarak yoğun bakım eğitimi almış doktorların yoğun bakım ünitelerindeki yeri son yıllarda artış göstermektedir. Hastanemiz yoğun bakım üniteleri Haziran 2013'te yeniden yapılandırılarak kardiyovasküler cerrahi, dahiliye ve cerrahi bilimler yoğun bakım ünitelerinin yönetimi yoğun bakım bilim dalına aktarılmıştır.Çalışmamızda kardiyak cerrahi geçiren hastalarda yoğun bakım dalında uzmanlaşmış hekimlerin yönetiminin postoperatif sonuçlara olumlu etkisinin ortaya konulması amacıyla Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesinde açık kalp cerrahisi sonrası takip edilmiş erişkin hastalardan Mayıs 2012–Mayıs 2013 arasında ve Kasım 2013–Kasım 2014 tarihleri arasında olacak şekilde 2 ayrı grupta 200'er hasta, toplam 400 hasta retrospektif olarak incelendi. Veriler preoperatif, intraoperatif ve postoperatif olmak üzere üç alt başlık altında toplandı ve SPSS 22.0 paket program kullanılarak analiz edildi. Hastaların yandaş hastalıkları ve demografik özelliklerine bakıldığında vücut ağırlığı (p:0.006) dışında hiçbir parametrede anlamlı fark görülmezken, preoperatif kardiyak durumları incelendiğinde kalp cerrahisi grubundaki hastaların daha çok kapak cerrahisi geçirdikleri (p:0.036), aort kapağı yetmezliğinin daha sık olduğu (p:0.007); ancak Euroscore-2 ve Revised Cardiac Risk İndex skorlarının gruplar arasında benzer olduğu saptanmıştır.Kardiyopulmoner bypass öncesi, sonrası ve postoperatif dönemde hemodinamik parametreler ve kan gazı değerlerinde anlamlı farklar olsa da her iki grup için de normal sınırlar arasında kalmıştır.Gruplar arasında dopamin kullanımının benzer olduğu ancak yoğun bakım grubunda inotrop olarak dobutaminin daha sık tercih edildiği (p<0.001)gösterilmiştir.Postoperatif dönemde bakılan hematolojik ve biyokimyasal laboratuar değerlerinde anlamlı farklar olsa da her iki grupta normal sınırlar içinde kalmıştır.Yoğun bakım grubunda sedatif ajan (p:0.006) ve opioid (p:0.007) infüzyonu daha fazla bulunmuştur. Bu fark yoğun bakım uzmanlarımızın anestezi kökenli olmasıyla birlikte, sedadif ve opioid tedavilerine daha hakim olmalarıyla açıklanabilir. Deliryum sıklığı yoğun bakım grubunda fazla bulunmuştur (p:0.003) fakat deliryum değerlendirmesinde sedatif ajan ihtiyacı gözönüne alındığından ve CAM-ICU ile değerlendirildiğinden kalp cerrahisi grubunda gerçek deliryum insidansını saptayamamış olabiliriz. Kalp cerrahisi grubunda mekanik ventilasyon süreleri daha uzun bulunurken (p:<0.001) ekstübasyon süreleri arasında fark bulunamamıştır. Yoğun bakım grubunda daha güvenli ekstübasyon yapıldığı söylenebilir. Yoğun bakım grubunda non-invaziv mekanik ventilasyon daha sık kullanılmış (p:0.019) fakat iki grup arasında hipoksemi oranları açısından fark bulunamamıştır. Kalp cerrahisi grubunda hipoksemiye daha az sıklıkla non-invaziv mekanik ventilasyon tedavisiyle müdahale edildiği dikkati çekmektedir. Kalp cerrahisi grubunda daha sık kan ve kan ürünü transfüzyonu uygulanmıştır (p<0.001), yoğun bakım grubunda kan ürünü transfüzyonu uygulama kararının daha dikkatli yapıldığını söyleyebiliriz. Her iki grubun yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin benzer olduğu bulunmuştur. Kalp cerrahisi yüksek riskli bir cerrahidir ve kalp cerrahisi sonrası mortalite ve morbiditeyi etkileyen bir çok faktör bulunmaktadır. Kardiyak cerrahi sonrası yoğun bakım uzmanı yönetiminde hasta takibinin mortalite ve mobidite üzerine olumlu etkisinin olabileceğini düşünüyoruz. Hastanemizde yapılan yoğun bakım yönetimi değişikliği sonrası kalp cerrahisi sonrası postoperatif dönemde mortalite, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri gibi sonuçların benzer olduğu ancak önemli morbidite göstergeleri olan daha kısa mekanik ventilasyon süresi, azalmış kan ve kan ürünü kullanımı, yoğun bakıma yeniden kabul sıklığında azalma tespit edilmiştir. Bununa birlikte çalışmamızın literatürde kardiyak cerrahi sonrası postoperatif hasta yönetiminde kalp cerrahları dışında yoğun bakım uzmanlarının görev almasının olumlu sonuçların olabileceğini göstermesi bakımından değerli olduğunu düşünmekteyiz.

Number of physicians who have received intensive care training specifically for managing complex patient care in ICU have been increasing in recent years in intensive care units. Intensive care units in our hospital were restructured in June 2013 and the management of intensive care units of cardiovascular surgery, internal medicine and surgical sciences was transferred to intensive care science.In our study, in order to determine the positive effect of the management of the physicians specializing in intensive care to the postoperative outcome of the patients who had cardiac surgery, a total of 400 adult patients who were followed up after open heart surgery at Başkent University Medical Faculty Cardiovascular Surgery Intensive Care Unit during the period from May 2012 to May 2013 and from November 2013 to November 2014 were studied retrospectively to consist 2 separate groups that each contains 200 patients. The data were collected under three subheadings: preoperatively, intraoperatively and postoperatively, and analyzed using SPSS 22.0 program.While no significant difference was found in any parameters other than body weight (p:0.006) when the accompanying diseases and demographic characteristics of the patients were examined, when the preoperative cardiac conditions were examined, it was found that the patients in the cardiac surgery group had more valve surgery(p:0.036) and the aortic regurgitationwas more frequent(p:0.007), but the Euroscore-2 and Revised Cardiac Risk Index scores were similar among the groups.Although there were significant differences in hemodynamic parameters and blood gas values before, after and postoperative cardiopulmonary bypass, both groups remained within normal limits. Dopamine use was similar among the groups, but in the intensive care group, dobutamine was more frequently preferred as an inotrope(p<0.001). Although there were significant differences in hematological and biochemical laboratory values observed in the postoperative period, both groups remained within normal limits.In intensive care group, sedative agent(p:0.006) and opioid (p:0.007)infusion were found more frequently. This difference can be explained by the fact that our intensive care specialists mastered sedative and opioid treatments more since they are originally anesthesiologist. The frequency of delirium is high in the intensive care group (p:0.003)but we may not have been able to detect the actual incidence of delirium in the cardiac surgery group because of the need for sedative agent in delirium assessment and it is evaluated by CAM-ICU.There was no difference in extubation times when the mechanical ventilation duration was longer in the cardiac surgery group(p:<0.001). It can be said that safer extubation is done in intensive care group. Non-invasive mechanical ventilation was used more frequently in the intensive care group(p:0.019), but there was no difference in rates of hypoxemia between the two groups. It is noteworthy that in the group of cardiac surgery, hypoxemia was interfered less frequently with non-invasive mechanical ventilation therapy. Blood and blood product transfusion has been applied more frequently in the cardiac surgery group(p<0.001), and we can say that the decision to apply blood product transfusion in the intensive care group is made more carefully. Both groups were found to have similar intensive care and hospital stay durations.Heart surgery is a high-risk surgery and there are many factors that affect mortality and morbidity after cardiac surgery. We think that the management of the patient after cardiac surgery that is followed-up by intensive care specialist may have a positive effect on mortality and mobility. After the intensive care management change in our hospital, in postoperative period after cardiac surgeries, outcomes such as postoperative mortality, intensive care and hospital stay durations were similar but we observed improved results for the outcomes that are highly related with morbidity such as shorter mechanical ventilation duration, decreased blood and blood product usage, decreased intensive care re-admission frequency. We think that our study is valuable in the literature for showing the participation of intensive care specialists apart from a cardiac surgeons in postoperative patient management after a cardiac surgery may have positive outcomes.