Böbrek transplantasyonunda allogrefte uzun dönemde etki eden faktörler ve kronik rejeksiyon

Abstract

Bu çalışmada Cerrahpaşa Tıp Fakültesi iç Hastalıkları nefroloji bilim dalında operasyondan önce ve sonra takip edilen ve Genel Cerrahi Kliniği Transplantasyon biriminde 6 Haziran 1986- 31 Ocak 1996 tarihleri arasında böbrek nakli yapılan 131 olgu (98 canlı, 33 kadavra vericili), geriye dönük olarak, uzun dönem greft sürvisine etki eden faktörlerle ve kronik allograft disfonksiyonu (KAD) gelişimi açısından kadavra ve canlı vericili olmalarına göre değerlendirilmiştir. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar şöyledir: 1. Kadavradan yapılan böbrek transplantasyonu kısıtlı olup, daha çok anneden olmak üzere canlı vericiden transplantasyon yapılmıştır. Olguların yarısından fazlasında kadın verici, erkek alıcıya böbrek vermiştir. 2. İmmunosupressif tedavi protokolü olarak Metilprednizolon, Azatiyoprin ve Siklosporin A dan oluşan üç ilaç, değişik kombinasyonlarda hastaya verilmiştir. 3. İkili tedavi alan grupta, 36 ay ve daha uzun greft ve hasta sürvisi; üçlü tedaviye göre istatistiksel olarak anlamlı uzun bulunmuştur, ikili tedavi grubunda doku uyumunun, üçlü tedavi grubundan daha iyi olduğu saptanmıştır. Buradan doku uyumunun önemi bir kez daha ortaya çıkmıştır.59 4. Uzun dönemde sürviyi azaltıcı risk faktörleri; vericinin ileri yaşı, alıcının geçirdiği enfeksiyonlar, alıcının hipertansiyonu ve immunosupresif şema olarak bulunmuştur. Alıcı yaşı, doku uyumu, kadavra böbreklerinde greft fonksiyonlarında gecikme, akut rejeksiyon, ayrı ayrı olarak HBV, CMV, HCV enfeksiyonlarının sürvi üzerine etkisi bu çalışmada gösterilememiştir. 5. İmmunosupressif tedavi protokolleri ile kronik rejeksiyon arasında ilişki kurulamamamıştır. Ancak yoğun immunosupresyonun hasta ve greft sürvisi üzerinde olumsuz etkisi açık olarak görülmüştür. 6. Enfeksiyonların hem hasta, hem de greft kaybı için en önemli neden olmaya devam ettiği, en fazla hasta kaybının enfeksiyon sonucunda olduğu gösterilmiştir. 7. Hemodiyalize dönen olguların önemli bir kısmının kısa sürede birçok faktöre bağlı olarak kaybedildiği görülmüştür. Bu olguların geçiş dönemlerinde, yakın tıbbi ve psikolojik ilgiye gerek duydukları gözlenmiştir. Bu sonuçlar itibariyle, kadavra transplantasyonu için verilen çabanın arttırılması, ileri yaşta ve hipertansiyonlu canlı vericiden kaçınılması, enfeksiyonlar konusunda çok disiplinli yaklaşımların gerçekleştirilmesi, yoğun immunosupresyon uygulanmasından kaçınılması ve kronik rejeksiyonun tanısı ve değerlendirilmesi için biyopsi uygulamasının sıklaştırılmasının gerekli olduğu görülmüştür. Her olgu için münferit olarak, HLA uyumu, vericinin kadavra veya canlı oluşuna, alıcının kondüsyonlarına bakılarak ayrı bir immunosupressif protokolü uygulanması gereklidir, ilk yıl siklosporine eşlik eden, düşük dozda azatiyoprin ve steroid tedavisi verilmeli; birinci yılın sonunda steroidle beraber azatiyoprin veya siklosporin uygulandığı ikili tedaviye geçilmelidir. Uzun dönem sürviye etkili faktörler hakkında kesin yargıya varmak için, veriler yeterli sayılamaz. Ancak çalışmada etkili olduğu saptanmayan olası risk faktörleri, daha uzun takiplerde etkili olabilir. Bu nedenle her çalışma grubu belli aralıklarla risk faktörlerinin belirlemeli ve transplantasyon programında gerekli düzenlemeleri yapmalıdır. Ayrıca, henüz kronik rejeksiyonu önleye etkili bir tedavi ve yöntem şimdiye kadar belirlenmemiştir.