Canlı vericili böbrek transplantasyonunda akut rejeksiyon gelişimi - Etki eden faktörler

Abstract

ÖZET ve SONUÇLAR Çalışmamızda 1.0. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Transplantasyon ünitesinde 02.06. 1988-10.02.1998 tarihleri arasında canlı vericiden böbrek nakli yapılmış ve en az 6 ay boyunca İç Hastalıkları ABD Nefroloji Bilim Dalı'nca izlenmiş 129 olgu, akut rejeksiyon gelişimine etki eden faktörler yönünden değerlendirmeye alınmıştır. Elde edilen sonuçlar şöyledir: 1)Canlı vericili nakiller tüm nakillerin %'ünü oluşturmaktadır. Alıcıların yaş aralığı 16-51 arasında değişmekte olup (ortalama yaş 29,65 ± 8,63) Kadın / Erkek oranı 35/94, vericilerin yaş aralığı 21-68 arasında değişmekte olup (ortalama yaş; 47.72+1 1.50) Kadın / Erkek oranı 86/43'dür. İki olgu eşinden böbrek almış, en çok kadın vericiden erkek alıcıya nakil yapılmıştır. 2)12 olgu tam doku uyumu, 29 olgu 1 mismatch, 59 olgu 2 mismatch, 29 olgu 3 mismatch ile operasyona alınmış, başlangıç immunosupresyonu olarak çoğunlukla kortikosteroid + azatioprin + siklosporin (%54,3) ya da kortikosteroid + azatioprin (%41,1) tercih edilmiştir. 3)57 olguda (%44) bir veya birden fazla akut rejeksiyon atağına rastlanmıştır ve bu oran literatürdeki benzer çalışmalarla paralellik göstermektedir. 4)HLA-A mismatch ve toplam mismatch sayısı arttıkça akut rejeksiyon olasılığının arttığı, HLA-DR mismatchinin akut rejeksiyon gelişiminde etkili olmadığı bulunmuştur. 5)En az rejeksiyon; kardeşlerinden böbrek alan olgularda gelişmiştir. 6)Nakil öncesi hemodiyaliz süresi uzadıkça rejeksiyonun azaldığı, Hepatit B yüzey antijeni pozitif ya da kronik aktif hepatitli hastalarda rejeksiyonun daha az geliştiği dikkati çekmektedir. 7)Yaş, cinsiyet, primer hastalık, verici hipertansiyonu, nakil öncesi cross-match testi, immunosupressif tedavi protokolü, hepatit C, sitomegalovirüs enfeksiyonlarının akut rejeksiyon oluşumunda etkisi bu çalışmada gösterilememiştir. 8)Akut rejeksiyon atakları; hasta ve greft sürvisini anlamlı ölçüde kısaltmaktadır. 53Multifaktöryel analiz sonucunda, çalışmamızda akut rejeksiyonu etkileyen tek faktörün toplam mismatch sayısı olduğu gözönüne alınırsa doku uyumunun nakil için donör seçiminde ne kadar önemli olduğu bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Toplam mismatch sayısı yüksek ve nakil öncesi cross-match testi bir süre pozitif bulunmuş olgularda daha yoğun immunosupresyon yapılmış olması ve genelde HLA-DR uyumu iyi akrabaların donör olarak seçilmesi, cross -match testi, tedavi protokolü ve HLA-DR mismatch gibi bilinen risk faktörlerinin bu çalışmada ortaya çıkmasını engellemiş olabilir. Bununla beraber olgu sayımız arttıkça yeni risk faktörleri de karşımıza çıkabilir. Akut rejeksiyon gelişecek kronik rejeksiyon için bir risk oluşturduğuna, kronik rejeksiyonu önleyici etkili bir tedavi ve yöntem de henüz bulunamadığına göre, greft sürvisini uzatmak amaçlı yapılacak çalışmaların ana hedefi akut rejeksiyonu engellemek olmalıdır. Her çalışma grubu kendi risk faktörlerini belirlemeli ve transplantasyon protokollerinde gerekli düzenlemeleri yapmalıdır. Canlı vericili nakillerin daha çok tercih edildiği ülkemizde sosyal ve psikolojik yönü ile organ reddi daha da önemli bir sorundur. Yapılan çalışmalarda (dünya literatürü ve bizim serimizde) donörler için ciddi komplikasyonlardan bahsedilmemesine rağmen, canlı verici kullanmak, çok tercih edilen bir yöntem olmamalıdır. Bu nedenle ülkemizde de dünyada olduğu gibi kadaverik transplantasyonun ağırlık kazanması için yoğun çaba sarfedilmelidir. 54

SUMMARY and RESULTS In this study, 129 cases of living donor renal transplant patients have been evaluated on the basis of factors that effect acute rejection processes. All of the patients had been transplanted at the Transplantation Unit of the Medical Faculty of Cerrahpaşa; between 02.06.1988-10.02.1998 and followed by Medical Faculty of Cerrahpaşa, Department of Internal Medicine, Nephrology Clinics at least for 6 months. The results are as follows: 1) 3/4 of the cases were transplanted from living donors. The age of recipients ranged between 16-51 (the average age was 29,65±8,63) and the female /male ratio was 35/94. The age of donors ranged between 21-68 (The average age was 47,72 ±11,50) and the female / male ratio was 86/43. The most common form of transplantation was a living female donor and a male recipient. 2)12 cases had `0` mismatch, 29 cases had `1` mismatch, 59 cases had `2` mismatches and 28 cases had `3` mismatches. Most preferred beginning immunosupression regimes were; corticosteroid + azathioprine + cyclosporin A (%54,3) or corticosteroid + azathioprine (%41,1). 3)Fifty -seven cases (%44) revealed one or more episodes of acute rejection. This is convenient with the results in the literature. 4)As total mismatch count and HLA-A mismatch increases the possibility of acute rejection also increases, but it is clear that HLA-DR mismatch does not play a role in the process of acute rejection. 5)The least incidence of rejection was revealed in transplantation from a brother or a sister donor. 6)As the hemodialysis period before the transplantation increases, the risk of acute rejection decreases. Rejection occurs less in patients with hepatitis B surface antigen or chronic active hepatitis. 7)The effect of age, gender, primary disease, hypertension of the donor, cross-match test before the transplantation, modality of immunosuppressive treatment, cytomegalovirus and hepatitis-C infections; in development of acute rejections could not be revealed in this study. 558) Acute rejection episodes decrease the survival of the patient and the graft significantly. In this study multifactorial analysis has revealed that the only absolute factor in the development of acute rejection, is total mismatch count. With this result, it is once more shown that histocompatibility is very important in the selection of the donor before the transplantation. Some well-known risk factors like cross-match test, treatment modality and HLA-DR mismatch are not revealed in this study. It may be due to over immunosupression of the patients who had a high total mismatch count and a period of positive cross-match test before the transplantation; or it may be due to frequent selection of the HLA-DR compatible relatives as donors. Besides it is possible that an increased number of cases may reveal new risk factors. In order to increase the overall survival of the graft, the main effort must be to protect the patient from acute rejections. Since acute rejection attacks are risk factors for chronic rejections, and there seems to be no treatment modality to protect the patient from chronic rejection, every work group must determine their own risk factors and revise their treatment modalities for transplantation. Organ rejection is one of the most important problems by social and psychological aspects in our country where living donor transplants are preferred frequently. Although the studies do not discuss about serious complications for the donor, we must not prefer renal transplantation from a living donor and we must tend to increase cadaveric transplantation cases as it is usual all over the world. 56