Radyoterapi uygulanmış alıcı sahalardan kas fleplerinin neovaskülarizasyonu

Abstract

VI. ÖZET Flepler yara kenarından ve yara yatağından neovaskülarize olurlar. Alıcı yatağın kalitesi de fleplerin neovaskülarizasyonunda önemlidir. Skarlı veya ışın tedavisi uygulanmış alıcı sahaların sağlıklı sahalara göre neovaskülarizasyona daha az katkı sağlaması beklenir. Ancak ışm tedavisi uygulanmış sahalardan fleplerin neovaskülarizasyonuna ait herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. AMAÇ: Çalışmanın amacı; ışın tedavisi uygulanmış sahaların kas-deri fleplerinin neovaskülarizasyonuna katkısını ışm tedavisi uygulanmamış sahaların kas-deri fleplerinin neovaskülarizasyonuna katkısı ile karşılaştırmaktır. GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmada ağırlıkları 250-300 gr arasında değişen Spraugley-Dawley cinsi 60 adet sıçan kullanıldı. Sıçanlar her grupta 20 adet olmak üzere rastgele 3 deneysel gruba ayrıldı. Her gruptaki 20 sıçanın 10 tanesinde flep tabanı ile alıcı yatak araşma silikon tabaka yerleştirildi. Karın sağ yan duvarında, superior pediküllü rektus abdominis kas-deri flebinin rotasyonu ile onarılabilecek bir alan işaretlendi. İşaretli alanın çevresindeki deri alanları kurşun plaklar ile örtülerek ışma maruz karmaları engellendi. Sistem sayesinde aynı anda 4 sıçana ışm tedavisi uygulandı. Sıçan derisinde radyonekroz oluşturabilen en küçük ışm dozunu tespit etmek amacıyla yapılan pilot çalışma sonucu sıçan derisinde radyonekroz oluşturabilecek en küçük ışm dozu 4500 cGy olarak tespit edildi. Esas çalışmada aynı düzenekle sıçanların karın sağ yan duvarında işaretli deri bölgesine aynı ışm tedavisi ünitesiyle tek doz halinde 80cm mesafeden dakikada 96 cGy olacak şekilde 4500 cGy ışm tedavisi uygulandı. 15. günde radyonekroz sahasının debridmam sonrası oluşan defekt superior pediküllü sağ rektus abdominis kas-deri flebi ile onarıldı. Superior pediküllü sol rektus abdominis kas-deri flebi ise defektin simetriğine transpoze edildi. Onarımı takiben 7. günde(Grup I), 14. günde(Grup II) ve 21. günde(Grup HI) fleplerin pedikülleri kesilerek 24 saat sonra radyoaktif madde uygulandı ve flepler yerlerinden alınarak MIBI-Tc99m kullanılarak yapılan sintigrafik incelemede flep canlılıkları kantitatif olarak değerlendirildi. Nitroblue Tetrazolium boyaması ile kas canlılığı ve histolojik inceleme ile neovaskülarizasyon değerlendirildi. SONUÇLAR: Çalışmamızda; 7. ve 14. günlerde fleplerin pediMllerinin kesildiği gruplarda radyasyon uygulanan sahadan neovaskülarize olan fleplerin radyoizotop tutulumları, normal sağlıklı sahadan neovaskülarize olan fleplerin radyoizotop tutulumlarından daha yüksek bulundu. 51Bu radyasyon uygulanan sahaların akut dönemde hipoksik olduğunu fakat bu durum kronikleştikçe hipoksik durumun ortadan kalktığının indirekt göstergesi olabilir. Flep tabanına silikon tabaka yerleştirilmeyen her üç sıçan grubunda da radyasyon uygulanmış sahadan ve normal sağlıklı sahadan neovaskülarize olan fleplerin radyoizotop tutulumları arasında anlamlı fark olmadığı saptandı. 14. günde fleplerin pedikülünün kesildiği grupta radyasyon uygulanmış sahadan neovaskülarize olan fleplerin radyoizotop tutulumları daha yüksek saptandı. Fleplerin NBT ile boyanmasında; flep tabanına silikon tabaka yerleştirilmeyen sıçanlarda her üç grupta da radyasyon uygulanmış sahadan neovaskülarize olan fleplerin canlılığında istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış saptandı. Flep tabanına silikon tabaka yerleştirilen sıçanlarda ise 7. ve 21. günlerde fleplerin pediküllerinin kesildiği sıçan gruplarında normal sağlıklı sahadan neovaskülarize olan fleplerde istatistiksel olarak anlamlı olmayan canlılık artışı görülürken, 14. günde flep pedikülü kesilen sıçanlarda radyasyon uygulanan sahadan neovaskülarize olan fleplerde istatistiksel olarak anlamlı olmayan canlılık artışı saptandı. YORUM: Işm tedavisi yara iyileşmesi ve doku rejenerasyonu üzerine olumsuz etkilere sahip olabilir. Fakat ışm tedavisi uygulanmamış sahalardan neovaskülarize olan fleplerle karşılaştırıldığında, ışm tedavisi uygulanmış sahalardan neovaskülarize olan fleplerde akut dönemdeki radyoizotop tutulumlannm yüksekliği ve yüksek flep canlılık oranlan ışm tedavisinin oluşturduğu Mpoksinin angiogenik bir uyarıcı olarak hareket ettiğini gösterebilir. Bu angiogenik uyarıcı, ışm tedavisi uygulanmış sahaların onarımı için kullanılan fleplerde neovaskülarizasyonun daha güçlü şekilde oluşmasının sebebi olabilir. Yine ışm tedavisi uygulanmamış sahalardan neovaskülarize olan fleplerle karşılaştırıldığında, ışm tedavisi uygulanmış sahalardan neovaskülarize olan fleplerde kronik dönemdeki radyoizotop tutulumlannda ve flep canlılık oranlarında akut döneme göre azalma gözlenmesi ışm tedavisi uygulanmış sahaların kronik dönemde hipoksik olmadığım gösterebilir. Angiogenik uyarıcı olan hipoksinin kronik dönemde azalması, akut dönemin tersine ışm tedavisi uygulanmış sahaların onarımı için kullanılan fleplerde neovaskülarizasyonun daha zayıf şekilde oluşmasının sebebi olabilir. 52Ayrıca tabanına silikon tabaka yerleştirilen ve silikon tabaka yerleştirilmeyen flepler arasında radyoizotop tutulumları ve NBT ile boyanma oranlan bakımından anlamlı farklılık saptanmaması, yara kenarlarının neovaskülarizasyona katkısının yara tabanının neovaskülarizasyona katkısından daha önemli olduğunun göstergesi olabilir. Akut dönemde, ışın tedavisi uygulanmış sahaların kas-deri fleplerinin neovaskülarizasyonuna katkısı, ışın tedavisi uygulanmamış sahalara göre daha fazla bulunmuştur. Kronik dönemde ise bunun tersine ışın tedavisi uygulanmamış sahaların neovaskülarizasyona katkısı daha fazla bulunmuştur. 53

VIII. SUMMARY Flaps are neovascularized at wound margins and wound bed. The quality of recipient bed is also important in neovascularization of flaps. Recipient beds that are scarred or irradiated are expected to have lesser. But there is no study about neovascularization of flaps from irradiated fields. PURPOSE: The purpose of this study is to compare the impact of irradiated fields to neovascularization of muscle-skin flaps with that of non-irradiated fields. METHOD: In this study, 60 Spraugley-Dawley rats weighing between 250- 300grams are used. Rats are distributed to three random groups with each group having 20 rats. In every group, a silicon sheet is placed between flap base and bed in 10 of 20 rats. At the right lateral abdominal wall, a field that can be reconstructed by superior pedicled rectus abdominis muscle-skin flap is drawen. The skin fields around this drawen field are protected from radiation by lead plaques. By this system, radiotherapy is applied to four rats at the same time. As a result of the pilot study conducted to determine the minimal radiation dose that can cause radionecrosis in rat skin, the minimal radiation dose that can cause radionecrosis in rat skin is found as 4500 cGy. In the main study 4500cGy radiation is given to right lateral abdominal wall from 80cm distance with 96 cGy per minute by the same system. The defect occurred after debridement of radionecrosis is reconstructed by superior pedicled right rectus abdominis muscle-skin flap. Superior pedicled left rectus abdominis muscle-skin flap is transposed symmetrically to the defect. In the following 7th (group I), 14th (group II) and 21st (group HI) days of reconstruction pedicles of flaps are divided and radioactive material is given 24 hour later. Scintigraphic scannning is performed after removal of flaps. Muscle viability is determined by nitroblue tetrazolium test and neovascularization is determined by histologic examination. RESULTS: In our study, in the group in which the pedicles of flaps were divided at 7th and 14th days, the radioisotope uptake of the flaps which were neovascularized from irradiated area were found higher than that of flaps which were neovascularized from normal areas. This may indicate that irradiated areas are hypoxic at acute term, but this hypoxic state resolves at chronic term. In all rat groups where silicone sheet was not placed on the flap base, radioisotope uptakes of flaps neovascularized from normal and irradiated areas were not found statistically different. In the group in which the pedicles of flaps were divided at 14th day, 54radioisotope uptake of flaps neovascularized from irradiated area were found to be higher. In the group in which silicone sheet was not placed on the flap base, by staining of flaps with NBT, a statistically insignificant increase in flap viability was observed in all three rat groups. In the group of rats in which silicone sheet was placed on the flap base, the group in which pedicles of flaps were divided at 7th and 21st days a statistically insignificant increase in viability of flaps neovascularized from normal areas was observed. In the group in which pedicles of flaps were divided at 14th day a statistically insignificant increase in viability of flaps neovascularized from irradiated areas was observed. COMMENT: Radiotherapy may have negative effects over wound healing and tissue regeneration. In comparison with flaps neovascularised from unradiated areas and flaps neovascularised radiated areas, high radioizotop uptake in acute period and high flap viability may demonstrate that hypoxia caused by radiotherapy may be an angiogenic stimulator. This angiogenic stimulator may cause an increase in neovascularization at flaps used for reconstruction of radiated areas. A decrease at radioisotop uptake in chronic period and flap viability may reveal that radiated areas are not exposed to hypoxia in chronic period. A decrease at the angiogenic stimulator which is hypoxia, may be the reason of decreased neovascularization at flaps used for reconstruction of radiated areas in contrary to acute period. We didn't find significant differences between flaps which a silicon sheet placed and not placed to the base of the flaps according to radioisotop uptake and NBT dye rates. This may prove that wound margins have greater effect than wound bases for neovascularisation. In acute period, the contribution of myocutaneous flaps of radiated areas to neovascularisation is greater than unradiated areas. İn the contrary the opposite is observed in chronic period. 55