Beyin natriüretik peptid miyokard infarktüsü sonrası önemi

Abstract

36 ÖZET VE SONUÇLAR Akut miyokard infarktüsü sonrası prognozun en güçlü göstergeleri sistolik fonksiyon bozukluğunun derecesi, koroner arter hastalığının yaygınlığı ve kalp yetersizliğinin varlığıdır. Sol ventrikül remodellingi kalp boşluklarının genişlemesi, geometrisinin değişmesi ve ventrikül fonksiyonunun giderek kötüleşmesi ile karakterize Mt'nin istenmeyen bir komplikasyonudur. Sol ventrikül remodeîlingin mortalite ve kalp yetersizliği ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle remodelling açısından yüksek riskli hastaların erken dönemde belirlenmesi önem arzetmektedir. Beyin natriüretik peptid duvar gerilimindeki artışa bağlı olarak ventrikül miyokardından salman biyokimyasal bir belirteçtir. Duvar geriliminde artma, remodeîlingin erken dönemde başlayan, önemli bir komponentidir. Dolayısıyla sol ventrikül kavitesi genişlemeden önce remodeîlingin öngörülmesinde BNP düzeyleri yol gösterici olabilir. Son yıllarda BNP'nin sol ventrikül disfonksiyonunu, Mİ sonrası remodellingi öngörmede önemli bir parametre olduğu, yüksek BNP düzeylerinin mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğu yönünde sonuçlanan çalışmalar giderek artmıştır. Sol ventrikül remodeîlingin belirlenmesinde kullanılan parametreler kah? boyutu, şekli ve kitlesi, ejeksiyon fraksiyonu, diyastol sonu ve sistol sonu hacimler ile pik kontraksiyon gücüdür. Miyokard infarktüsü sonrası bölgesel miyokard performansmdaki değişikliklerin klinik ve ekokardiyografik olarak değerlendirilmesinde zorluklar olabileceğinden Mİ sonrası risk sınıflaması için BNP düzeyinin ölçülmesi daha güvenilir bir yöntem olarak düşünülmektedir. Bu düşünceden hareketle, bu çalışmada BNP ile sol ventrikül EF, sol ventrikül sistolik ve diyastolik hacimleri arasındaki ilişkiyi, BNP'nin remodellingi öngörme ve prognozu belirmede ek katkısını araştırmayı planladık. Çalışmaya akut miyokard enfarktüsü tanısı ile ÎÜKE yoğun bakım ünitesine yatmlan 65 yaşın altnda 74 hasta alındı. Aynı yaş ortalamasına sahip 20'si kadm 1 1 'i erkek 3 1 sağlıklı birey de kontrol grubuna alındı. Renal yetersizliği ( kreatinin > 2 mg/dl), ağır kalp yetersizliği (KflLLIP > D), hipertansiyonu, ekokardiogarfik olarak sol ventrikül hipertrofisi (IVS> 1.2, PW>1.2) saptanan, geçirilmiş Mİ öyküsü, kardiyomiyopatisi, kronik atriyal fibrillasyonu, ileri pulmoner hipertansiyonu olan hastalar çalışmaya alınmadı.37 Beşinci gün, 1. ay ve 1. yılda ekokardiografı incelemeleri yapıldı. Hastaneye kabulün 5. ve 30. gününde plazma BNP düzeyi ölçümü için venöz kan örnekleri alındı. Elde edilen plazma örnekleri plastik tüpte -70 santigrat derecede saklandı. Plazma BNP düzeyleri Phoenix Pharmaceutical tarafından sağlanan spesifik kompetitif radioimmunoassay kit ile ölçüldü. Bazal BNP düzeyleri ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu arasında negatif korelasyon saptandı (r = - 0.599, p<0.001) (Şekil 1). Bu korelasyon birinci ayda da devam etmekte idi (r= -0.552 pO.001) (Şekil 2) (Tablo 3). Sol ventrikül disfonksiyonu hafif olan hastaların belirlenmesinde BNP düzeylerinin pek faydalı olmadığı ileri sürülmüştür (90). Benzer doğrultuda çalışmamızda da LVEF > % 40 olan hasta grubu BNP düzeylerinin sağlıklı bireylerinkine benzer düzeyde olduğu görülmüştür (Tablo 6). Sol ventrikül EF'si <% 40 olan hastalarda BNP düzeyleri daha yüksek bulunmuştur (Tablo 4) (Şekil 1,2). Çalışmamızda 39 pg/ml üzerindeki bir BNP değerinin % 61.5 spesifisite ve % 92.3 sensitivite ile EF <% 40'ı öngördüğü, bazal BNP değerinin > 39 pg/ml olmasının EF'nin birinci ayda <% 40 olma riskini 96 kat arttırdığı (% 95 güven aralığı, 9.9-929.4) bulunmuştur. Çalışmamızda ağrı süresinin, pik CK-MB düzeyinin, beşinci gün ve birinci ay BNP düzeylerinin, sol ventrikül diyastol ve sistol sonu hacimlerinin birinci yıldaki EF'yi belirlemede katkıları regresyon analizi ile incelendiğinde; toplamda bakılan parametrelerin hep birlikte birinci yıl EF'yi % 45.1 oranında tahmin edebildiği bulunmuştur (p=0.01). Ancak tüm bu parametrelerden sadece beşinci gün BNP düzeyinin bağımsız prediktör olduğu görülmüştür (p=0.021). Birçok çalışmada miyokard infarktüsü sonrası BNP ile progresif sol ventrikül genişlemesi, klinik kalp yetersizliği gelişmesi ve mortalite arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (53, 58, 59). Bazı çalışmalarda BNP ile sistolik disfonksiyon arasında anlamlı bir ilişiri gösterilememiş ama BNP'nin prognozu öngörmede etkin olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda sadece bir ölüm olgusu olduğu için mortalite açısından bir değerlendirme yapma imkanı olmamıştır. Ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak volümleri kapsayan regresyon analizinde ise sol kalp yetersizliği gelişmesini öngören tek bağımsız değişkenin birinci ay BNP düzeyi olduğu saptanmıştır (p< 0,001). Çalışmamızda ejeksiyon fraksiyonu ve kardiyak volümleri kapsayan regresyon analizinde sol kalp yetersizliği gelişmesini öngören tek bağımsız değişkenin birinci ay BNP düzeyi (p< 0,001) olduğu saptanmış, EF ile klinik kalp yetersizliği38 arasmda anlamlı korelasyon bulunmamıştır (p=0,15). Birinci ay BNP düzeylerinin, klinik sol kalp yetersizliği olmayan hastalara göre, klinik kalp yetersizliği olan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur (p=0,001) (Tablo 5). Sol ventrikül EF > % 40 olup klinik kalp yetersizliği gelişen hastaların ortalama BNP düzeyi EF > % 40 olup klinik kalp yetersizliği gelişmeyen hastalara göre, anlamlı olmamakla (p= 0,07) birlikte, daha yüksektir (Tablo 6). Bu bulgular BNP düzeyinin sol ventrikül sistolik disfonksiyonunu öngörmenin ötesinde prognosuk öneme sahip olduğunu düşündürmektedir. Remodellingin en önemli göstergelerinden biri sol ventrikül kavitesinin giderek genişlemesidir. Çalışmamızda BNP ile bir yıl içindeki sol ventrikül diyastolik hacim değişikliği (r=0.385, p=0.001) ve sistolik hacim değişikliği (r=0.531, p<0.001) arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır. BNP ile bir ay içindeki hacim değişikliği arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır (Tablo 7). Hasta grubumuzda remodellingin hızlı ve erken dönemde gelişmesi beklenen yüksek riskli hastaların az sayıda olduğu, nisbeten iyi prognozlu hastalarda sol ventriküldeki genişlemenin geç dönemde gerçekleşebileceği göz önüne alındığında, BNP düzeyinin remodellingi öngören önemli bir parametre olabileceği düşünülmüştür. Özetle, çalışmamızda BNP ile sol ventrikül sistolik disfonksiyonu arasında anlamlı pozitif korelasyon saptanmış, BNP düzeyinin klinik kalp yetersizliği gelişmesini öngören önemli bir parametre olduğu ve sol ventrikül remodellingi erken dönemde belirleyen bir parametre olabileceği bulunmuştur.