Ağır sistemik inflamatuvar cevaplı ve ağır sepsisli hastalarda Tip-1 T hücre yanıtının prognostik ve terapötik önemi

Abstract

35 ÖZET Sepsis; hospitalize hastalarda mortalite ve morbidite nedeni olarak, yaklaşık %40 mortalite oranıyla önemli bir yer tutmaktadır. Bu çalışmada amaç, ağır SIRS'lu ve ağır sepsisli hastalarda Tip-1 T hücre cevabını gösteren IFN-y sekrete eden periferik kan lenfosit alt gruplarının identifikasyonu, intrasitoplasmik IFN-y ve IL-4 tayiniyle TH1 ve TH2 oranının belirlenmesi ve in vitro İL- 12 uygulamasının IFN-y sekresyonu başta olmak TH1 ve TH2 hücrelerden salgılanan IL-2 ve IL-4 ve ek olarak TH1 lenfositlerin indüklenmesinde başrol oynayan IL-12 ve IL-18 sitokin düzeylerine etkisinin saptanmasıdır. Ayrıca hastaların lenfosit veya monosit anejisi tayini açısından T-lenfosit ve monosit kültürleri yapılıp, kültür süpernatanlarındaki sitokin profili değerlendirilmiştir. İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Acil Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi'nde interne edilen toplam 14 ağır SIRS'lu ve ağır sepsisli hasta (ağır travma, hemorajik şok, intraabdominal sepsis, ağır pankreatit, major abdominal cerrahi girişim) çalışmaya alınmıştır. Hastaların medyan yaş ortalaması 57'tir (19- 70). 28 günlük sağkalım oranı % 50 (7/14) olmakla beraber, genel sağkalım oranı % 28,5'tur. Medyan APACHE II skoru 23 (14-27), medyan SOFA skoru 7 (2-12) ve medyan MARSHALL MOF skoru ise 7 (2-ll)'dir. Hastalardan alman kan örneklerinden spesifik monoklonal antikorlarla lökosit alt grup analizi (CD3/HLADR (Becton Dickenson), CD56 (Serotec), T-cell-yS (Caltag), CD14/HLADR (Becton Dickenson)) yapılmıştır. Ayrıca `Permiabilizasyon kitiyle` (Serotec), lenfosit intrasitoplasmik IL-4 ve IFN-y tayini, hazır `IFN-y sekresyon kiti` (Miltenyi Biotec) kullanılarak IL- 12'nin spesifik immunomagnetik boncuklarla Influenza A (IA) stimülasyonu sonucu IFN-y sekrete eden lenfositlerin izolasyonu ve zenginleştirme yöntemi sonucu oranlarına etkisi değerlendirilmiştir. Spesifik hazır ticari ELİSA kitleriyle IA (16 h), LPS(24 h) ve PHA (72h) stimüle PKMH kültür süpernatanlarında IL-2, IL-4, IL-12, IL-18, INF-y düzeyleri ve plasmada IL-12 ve IL-18 saptanmıştır. Sonuçlar sırasıyla Spearman korelasyon testi, eşlendirilmiş veriler Wilcoxon ve bağımsız verilerse Mann Whitney-U testiyle değerlendirilmiştir. Yapılan flowsitometrik analizlerde IL-12'nin spesifik immunomagnetik boncuklarla IFN-y sekrete eden lenfositlerin izolasyonu ve zenginleştirme yöntemiyle elde edilme oranları üzerine etkisinin değerlendirildiğinde; gerek stimülasyonsuz ve sadece IL-12 stimüle kültürler (p=0,96; 0,8; 0,44), gerekse sadece Influenza A stimüle ve IL-12 ile beraber Influenza A stimüle kültürler arasmda (p=0,81; p=0,83; p= 0,53) sırasıyla total, CD2+ ve CD56+ IFN-y sekrete eden lenfosit grupları arasmda istatistiksel açıdan bir fark bulunamamıştır. Ancak stimüle kültür sonuçlarının CD2+ IFN-y sekrete eden lenfosit oranlarının medyan değeri olan %9 ( % 0,5-% 57,1) gözönüne alındığında; peptid stimüle kültürlerde bu değerin altmda IFN-y sekrete eden CD2+ lenfositlerin IL-12 stimülasyonu sonucu anlamlı olarak arttığı (IA stimülasyonlu kültürler için p=0.018), aksine bu değerin üzerinde olan IFN-y sekrete eden CD2+ lenfositlerin ise azaldığı istatistiksel olarak anlamlı olarak dikkati çekmektedir (IA stimülasyonlu kültürler için p=0,028). Aynı şekilde IFN-y36 sekrete eden CD56+ NK hücrelerinin medyan oranına göre istatistiksel analizler yapıldığında ise, medyan %2 (%0,4-%15,4) oranının altındaki değerlerde İL- 12 stimülasyonu sonucu artış saptanırken(p=0,043); daha yüksek değerlerde ise İL- 12 stimülasyonu sonucu bu oranlarda anlamlı bir değişiklik kay dedi İnlemektedir. Total IFN-y sekrete eden peptid stimüle lenfositlerin medyan oram %24 (%0,83-%63,5) gözüne alınırsa; bu oranın altındaki peptid stimüle kültürlerde IL-12 etkisiyle IFN-y sekrete eden total lenfosit oranları artmakta (p=0,028); aksine bu oranın üzerindeki peptid stimüle kültürlerde IL-12 etkisiyle IFN-y sekrete eden total lenfosit oranları azalmaktadır p=0,063). Kültür ortamına IL-12 eklenmesi sonucu gerek Influenza A ile stimülasyonlu, gerekse stimülasy onsuz kültür süpernatanlarında IFN-y ve IL-12 düzeyleri artmış bulunmuştur (sırasıyla IFN-y için p=0,025 ve p=0,046; IL-12 için p=0,028 ve p=0,007). Ancak aynı şartlarda IL-2, IL-4 ve İL- 18 düzeylerinde bir farklılık bulunamamıştır. 28-gün sağkalım analizlerinde ise eks olan hastalarda CD56 oranları azalmaktadır. Ayrıca SOFA skorları yüksek hastalarda T-y8 ve CD3HLADR oranlan istatistiksel olarak anlamlı derecede azalmıştır (sırasıyla p= 0,032, p=0,019). Korrelasyon analizlerinde ise, CD3 oranları APACHE II ve MOD skorlarıyla pozitif korelasyon gösterirken (p=0,025 ve p=0,047); CD3/HLADR oranları SOFA skorlarıyla (p=0,03); T-yS oranları da SOFA, MOD ve APACHE II skorlarıyla ters orantılıdır (p=0,01, p=0,05 ve p=0,069). Diğer tüm parametrelerde istatistiksel açıdan bir anlamlılık yoktur. Sonuç olarak, IL-12 in vitro peptid stimüle periferik kan mononükleer hücre kültürlerinde genel olarak süpernatanda IFN-y sekresyonunu artırmakta, antijen spesifik IFN-y sekrete eden lenfositleri ise modüle etmektedir. Bu in vitro modülasyon etkisiyle IL-12 gerek anerjik gerekse SIRS gelişen tüm ağır sepsis hastalan için terapötik açıdan uygulamaya aday bir sitokin olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak bu etkisi gelecekte klinik çalışmalarla da kanıtlanmahdır. Ayrıca düşük CD56 ve T-y8 hücreleri kötü prognotik faktörler olarak bulunmakla beraber sepsisteki önemlerinin ortaya konması için daha detaylı çalışmaların gerektirmektedir.