Kronik viral hepatit olgularında histolojik aktivite indekslerinin değerlendirilmesi

Abstract

Dünyada, 240 milyondan fazla kronik B viral hepatit ve yaklaşık 150 milyon kronik C viral hepatit olgusu olduğu ve her yıl yaklaşık 600.000 kişinin hepatit B'ye, 350.000'den fazla kişinin de hepatit C'ye bağlı karaciğer hastalığından öldüğü bilinmektedir. Türkiye, genel nüfusu içinde hepatit B prevalansının yüksek, anti-HCV prevalansının orta düzeyde olduğu ülkelerden biridir. Yeni antiviral ilaçlar ve karaciğer transplantasyonu gibi tedavi seçeneklerinin gelişmesiyle tedaviden yarar görebilecek hastaların belirlenmesi ve tedaviye yanıtlarının değerlendirilmesi amacıyla karaciğer biyopsilerinin kullanımı artmıştır. Karaciğer ince iğne biyopsilerinin mikroskopik değerlendirmesi, başta kronik viral hepatitler olmak üzere tüm non-neoplastik karaciğer hastalıklarında doku tanısının konulması yanı sıra karaciğerdeki nekroinflamasyon ve fibrozis derecesinin belirlenmesi ile tedaviye rehberlik eder. Sistematik bir metodoloji ve terminoloji sağlamak amacıyla önerilen ilk yöntem olan Knodell histolojik aktivite indeksi, kronik hepatit histopatolojisinin anlaşılmasını sağlamış; ancak tekrarlanabilirlik tartışmasını da beraberinde getirmiştir. İzleyen yıllarda, Ishak sistemi, Knodell sisteminin; Batts-Ludwig sistemi ise Scheuer sisteminin modifikasyonları olarak geliştirilmiştir. Kronik viral hepatit olgularında karaciğer iğne biyopsilerinin skorlaması yarı sayısal bir işlemdir. Lezyonlara verilen skorlar, her ne kadar sayılar ile ifade edilseler de, aslında objektif ölçümlere değil, histopatolojik özelliklerin subjektif değerlendirmesine dayanır. Bunun doğal bir sonucu olarak izlenen lezyonlar aynı olsa da, subjektif değerlendirmeler sayısal olarak ifade edildiğinde verilen skorlar, değerlendiren kişinin deneyim ve yorumuna göre gözlemciler arasında ve aynı gözlemcinin değişik zamanlardaki değerlendirmelerinde farklılık gösterebilir. Kronik viral hepatit olgularında histolojik aktivite indekslerinin karşılaştırılması amacıyla yürüttüğümüz bu çalışmada, Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda; 2007-2011 yılları arasında kronik viral hepatit tanısı almış olan 408 iğne biyopsi materyali Knodell, Ishak ve Metavir sistemleri kullanılarak üç Tıbbi Patoloji tıpta uzmanlık öğrencisi tarafından tekrar skorlanmış; tek gözlemci uyumu ve gözlemciler arası uyum sorgulanmıştır. Knodell, Ishak ve Metavir sistemleri ile elde edilen verilerin tek gözlemci uyumu ağırlıklı kappa (k) testi ile; gözlemciler arası uyum ise Kendall W testi ile değerlendirilmiştir. Tek gözlemci uyumu ve gözlemciler arası uyum yönünden her üç sistemde de istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Sistemler farklı olsa da kullanılan parametreler benzerlik gösterir ve elde edilen skorlar bu parametrelerin yorumlanmasına dayanır. Bu çalışmada her iki gözlem turunda tek gözlemci uyum düzeyinin yüksek olması ve gözlemciler arasında uyum bulunması; gözlemcilerin aynı bölümde eğitim almalarından, gözlem öncesinde kullanılan sistemleri ve parametreleri birlikte tartışmış ve skorlama kriterlerinde fikir birliğine varmış olmalarından kaynaklanmış olabilir.

It is well known that over 240 million people are suffering from chronic hepatitis B and 150 million from chronic hepatitis C all over the world and every year, 600.000 cases worldwide are reported to die of liver diseases due to chronic hepatitis B and over 350.000 cases due to chronic hepatitis C. Turkey is one of the countries with a high hepatitis B prevalence and mid-high anti-HCV prevalence. With the development of new antiviral medications and treatment modalities such as liver transplantation the use of liver biopsies to determine the patients to take advantage of treatment and to evaluate patient response to treatment have increased. The microscopic examination of liver fine needle biopsy samples guides the treatment of all non-neoplastic liver diseases primarily including chronic viral hepatitis not only by providing tissue diagnoses but also by determining liver necroinflammation and fibrosis stage. Knodell histological activity index, very first method recommended for providing a systematic methodology and terminology, has led to clarification of the histopathology of chronic hepatitis; however, its reproducibility has remained controversial. In the following years, Ishak system was modified from Knodell and Batts- Ludwig system was modified from Scheuer. Scoring liver fine needle biopsy samples is a semi-quantative process in chronic viral hepatitis. Although scores given to the lesions are expressed by numbers, they are actually based on subjective evaluation of histopathologic features, not on objective measures. Thus, although lesions observed appear the same, when the subjective evaluations are expressed in numbers the resulting scores may differ between observers and observations at different times according to experience and interpretation of the observers. In the given study we have constructed in order to compare histological activity indexes in chronic viral hepatitis cases; 408 fine needle biopsies obtained from chronic viral hepatitis patients between 2007 and 2011 at Bülent Ecevit University, Department of Medical Pathology were re-scored by three residents in Pathology using Knodell, Ishak, and Metavir systems, and intra-observer and inter-observer reproducibility were both questioned. Intra-observer variation obtained by Knodell, Ishak, and Metavir systems was evaluated with weighted kappa (k) test; on the other hand inter-observer variation was measured with Kendall W test. No significant intra- and inter-observer variation existed in any of the three systems. Although the systems are different, parameters used are similar and scores are based on interpretation of these parameters. The high levels of both intra- and inter-observer agreement obtained in both observations in this study may result from the fact that the residents were trained in the same department, and that before their observations they had discussed the systems and the parameters which are involved in the systems together and had reached a consensus on the scoring criteria.