21. yüzyıl havacılık olaylarında operasyon organizasyon ilişkisi: İnsan faktörleri analiz ve sınıflandırma sistemi uygulaması

Abstract

Havacılık tarihi boyunca meydana gelen kazalardaki insan faktörlerinin incelenmesi adına birçok model ortaya koyulmuştur. Bu modellerden literatürde en yaygın kullanılan model olan İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi (HFACS) Shappell ve Wiegmann tarafından 2000 yılında ortaya koyulmuştur. HFACS Reason'un İsviçre Peyniri Modeli'ne dayanmaktadır. Reason'un modelinin en büyük eksikliği kaza sonrası uygulanabilirliğidir. Bu, reaktif (sonuç odaklı) bir yaklaşımdır. Ancak bu çalışmada Reason'un modelinin geliştirilmiş hali olan HFACS kazalara değil havacılık olaylarına uygulanmıştır. Bu yaklaşım proaktif (ön eylemci) bir yaklaşımdır. Dolayısıyla bu yaklaşımla, Reason'un modelinin en büyük eksikliği üstünlüğe çevrilmiştir. Ayrıca bu çalışmada, insanoğlunun bulunduğu yüzyılda beraber yaşadığı tehlikelerin farkına varması adına, 2000-2016 yılları arasında meydana gelen havacılık olaylarına odaklanılarak gerçekçi bir yaklaşım sergilenmiştir. Sonuç olarak Ulusal Taşımacılık Emniyeti Kurulu (NTSB) veri tabanından elde edilen, 2000-2016 yılları arasında meydana gelen 324 adet havacılık olay raporu incelenmiş ve bu raporlar arasından kokpit ekibi kaynaklı olanlar HFACS kullanılarak analiz edilmiştir. Analizler sonucunda, havacılık olaylarındaki insan faktörlerinin kök sebepleri tespit edilmiştir. Ayrıca geleneksel HFACS analizlerinden farklı olarak, yaşanan havacılık olaylarında örgüt ve yönetim seviyesinde meydana gelen hata veya ihlaller ile kokpit ekibinin emniyetsiz davranışları arasındaki ilişki istatistiksel olarak ortaya koyulmuştur.

Throughout the history of aviation, many models have been put forward in order to examine the human factors in the aviation accidents. The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), which is the most widely used in the literature was introduced by Shappell and Wiegmann in 2000. The HFACS is based on Reason's Swiss Cheese Model. The biggest disadvantage of the Reason's model is its post-accident applicability. This is a reagent (result-focused) approach. In this study, however, the HFACS which is improved version of Reason's model, was applied to aviation incidents, instead of accidents. This approach is a proactive approach. Thus, with this approach, the biggest disadvantage of the Reason's model is turned to advantage. In addition, a realistic approach has been demonstrated in this study, focusing on aviation incidents that took place between 2000 and 2016 in order to recognize the hazards that the human beings lived together during the century. As a result, 324 aviation incident reports from the National Transportation Safety Board (NTSB) database, which took place between the years 2000 and 2016, were studied and among these reports cockpit crew related incidents analyzed using the HFACS Model. As a result of the analyzes, the root causes of human factors have been identified. In addition, unlike traditional HFACS analysis, the relationship between errors and violations that occurred at the organizational and management level and the unsafe acts of the cockpit crew in aviation accidents was statistically revealed.