Küçük hücreli akciğer kanserinin tedavisinde CAV/EP alterne kemoterapi protokolünün etkinliği, prognostik faktör olarak hipofosfatemi ile p53`ün önemi ve yeni tanımladığımız informatif bir mikrosatellit aleli (D5S67-6)

Abstract

47 7. ÖZET Dokuz Eylül Üniversitesi Akciğer Kanserleri Grubu tarafından 1990 - Ekim 1998 tarihleri arasında izlenen ve histolojik olarak KHAK tanısı alan 187 hasta geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Olguların medyan yaşı 59 (29 - 79) ve % 92.8'i erkekti. Hastaların % 47.7'si yaygm hastalık % 52.2'ü sınırlı hastalığa sahipti. Bu hastalardan düzenli kontrollere gelen ve en az 3 siklus KT alan 153 olgu KT rejimlerinin etkinliğini araştırmak üzere geriye dönük olarak değerlendiridi. 77 hastaya CAV / EP alterne, 34 hastaya EP ve 42 hastaya CAV (9), CAP (18), CAE (15) KT rejimi uyguladı (C = siklofosfamid, A = adriamisin, P = sisplatin, V = vinkristin, E = etoposid). KT sonunda % 44 hasta da parsiyel yanıt ve % 26 hasta da tam yanıt sağlandı. Tüm olgular değerlendirildiğinde standart doz kombine KT ± radyoterapi ile medyan sağkalım süreleri (MSS) 13.6 ay, 2 yıllık sağ kalım olasılığı (SKO) % 25 ve 5 yıllık SKO % 5 olarak bulundu. Yaygm ve sınırlı hastalık gruplarında ise sırasıyla MSS'leri 8.4 - 17.6 ay, 2 yıllık SKO % 4 - 37 ve 5 yıllık SKO % 0 - 9 olarak saptandı. CAV / EP alterne KT rejiminin alterne verilmeyen diğer EP, CAV, CAE, KT rejimleriyle MSS ve SKO göz önüne alınarak karşılaştırıldığında CAV / EP alterne KT rejiminin diğer rejimlere üstünlüğü saptanamadı (p = 0.94). Her kemoterapötik ilaç tek tek ele alınarak yapılan değerlendirmede etoposidli KT alanlarda MSS 14.1 ay, 1 yıllık SKO % 61 ve 2 yıllık SKO % 27'idi. Bu değerler diğer kemoterapötik ilaçlarda sırasıyla C'de 1 1 ay -% 41 - % 13, A'da 14 ay -% 60 - % 23, P'de 14 ay - % 56 - % 25 ve V'de Hay - % 41 - % 13'tür. Sonuç olarak standart doz KT rejimlerinin MSS üzerinde küçük farklılıklar dışmda benzer etkinliği vardır, îstatistiki olarak önemli olmamasına karşın KT rejimlerinde etoposidin bulunması MSS ve SKO'da belirgin yarar sağlamaktadır. Bu hastalarda prognostik faktör (PF) olarak nötrofîl, glikoz, laktik dehidrogenaz, alanin aminotransferaz, hipofosfatemi, hipoalbuminemi, sodyum, p53, İleri yaş (>65), cins, hastalığın yaygınlığı, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği veya kronik karaciğer hastalığı, İkincil malignite, karaciğer, kemik, sürrenal, karşı akciğer, beyin, kemik iliği metastazı ile 2 ve daha fazla bölgeye metastazın MSS üzerine etkisi incelendi. Çok değişkenli analizde hipofosfatemi, hipoalbuminemi, hastalığın yaygınlığı, DM, KBY veya KKH ve karaciğer metastazının olması MSS'leri ve SKO'nı belirgin şekilde etkileyen önemli birer PF olarak saptandı (p < 0.0017, p < 0.042, p < 0.0001, p < 0.0093, p < 0.002, p < 0.026). Malign hasta gruplarında Hipofosfatemi % 29.7 oranında saptanabilmektedir, ama kanserlerde PF olarak tammlanmamıştır. Derin hipofosfatemide % 18 - 30 oranında mortalite bildirilmektedir. Hastaların prognozu hakkında tahminde bulunurken hastalığın yaygınlığı,48 performans durumu vb, bilinen faktörlerin yanı sıra hipofosfatemide göz önüne alınmalı ve daha geniş serilerde araştırılmalıdır. 187 olgunun 26'sında immunohistokimyasal metotla saptanan p53 ekspresyonunun KT'ye yanıt ve MSS üzerine etkisi araştırıldığında 26 olgunun 19'unda (% 73) p53 negatif saptamrken 4'ünde (+), ikisinde (++) ve birinde de (+++) pozitif saptandı (toplam % 27). Standart doz kombine KT ± radyoterapi ile p53 negatif grupta MSS'leri 26.1 ay, 2 yıllık SKO % 38, p53 pozitif grupta ise grupta MSS'leri 14.4 ay, 2 yıllık SKO % 0 bulundu (p < 0.199). En az üç siklus standart doz kombine KT ± radyoterapi alan hastalarda yanıt değerlendirmesi yapıldığında p53 negatif ve pozitif gruplarda sırasıyla % 47 ve % 14 tam, % 47 ve % 43 parsiyel yanıt, % 6 ve % 43 progresyon saptandı (p< 0.045). p53 gen mutasyonlan KHAK'de % 35 - 90 ve KHDAK'de % 49 - 50 oranında bildirilmektedir. p53 gen mutasyonlan ile p53 protein ekspresyonu ve p53 antikorları arasmda anlanüı bir korelasyon vardır. Birçok çalışmada p53 mutasyonlanmn varlığı, tipi ve yeri ile tedaviye yanıt ve MSS arasmda korelasyon saptanamamıştır. Sadece bir çalışmada p53 antikorlarının tedaviye yanıtla parelellik gösterdiği ve relapslardan 3 ay önce yükseldiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da p53 pozitif olan grupta istatiksel olarak anlamlı olmasa da MSS'si belirgin olarak daha kısadır ve p53 ile tedaviye yanıt arasmda anlamlı korelasyon vardır. KHAK mikrosatellit instabilite (MI) nadir görülmekle beraber heterozigotluğun kaybı (LOH) özellikle İp, 3p (% 90.6), 5q (% 71.4), 8p, 9p, lOp, llp, 13q (% 96.2), 22q (% 72.7) ve 17q (% 88) kromozamal lokalizasyonlardaki tüm dinükleotid tekrarlarda belli oranlarda bulunmuştur. 5. kromozumun q kolunda birçok pseudogen (ör. cadherin pseudogenleri), beta- glukronidaz ve mikrotübül oluşturan protein geni (MAP1B5'), proteaz aktive edici reseptör genleri (PAR 1 - 2 ve 3), DNA tamir geni (ör.HHR6B) ve farklı hastalıklara neden olduğu bildirilen birçok gen yer almaktadır. KHAK tanısı alan 27 tümör ve bu tümörlere ait 6 normal biyopsi örneğinden DNA izolasyonu yapılmıştır. Polimeraz Zincir Reaksiyonu ile D5S679 dinükleotid bölgesinin amplifikasyonu yapılarak denature poliakrilamid jel elektoforezinde yürütülmüştür. Görüntüleme için gümüş nitrat boyama yöntemi kullanılmıştır. Analizi yapılan 27 örneğin 25'inde D5S679'un 6 nolu alellinin var olduğu görülmüştür. Bu kontrol grubu olarak çalışılan (Hacettepe DNA bankasından alman 39 normal DNA örneği) grupta 6 nolu alel % 2.6 oranında gözlenirken KHAK'de % 92.6 oranında saptanmıştır (p < 0.0001). Altı nolu alelin bu yüksek oram KHAK'de D5S679'un önemli bir dinükleotid tekrar olduğunu ve Türk popülasyonunda KHAK ile birlikte giden spesifik bir alel bulundurduğunu göstermiştir. Çalıştığımız 27 KHAK örneğinin 6'sında aynı hastaların normal akciğer dokusuna ait örnekler çalışılıp karşılaştırıldığında 4'ünde alel kaybı, ikisinde MI gözlenmiştir. Kawanishi ©OKf'TMAR`` ? e- »ora WISΣE£*49 ve arkadaşlarının 37 olguda 5. kromozomun q kolunda % 71.4 LOH bulmuşlardır. KHAK'da D5S679 dinükleotid tekrarla yapılan herhangi bir çalışma ise bildirilmemiştir. On farklı tip allelin görülebileceği bu mikrosatellitle yalnız 6 nolu alelde tanımladığımız yüksek oran çok anlamlıdır (p < 0.0001). Kromozom 5q'daki değişiklikler ile akciğer kanserine yatkınlık olduğunu gösteren çalışmalar yayınlanmıştır. Geriye dönüp bu hastaların çocuk, anne-baba yada kardeşleri analiz edildiğinde bir genetik predispozisyonun olup olmadığım anlamak mümkün olabilecektir. Aynı zamanda bu mikrosatellit, MI ve LOH çalışmaları için uygun bir parametredir.

50 8. Summary Efficiency of CAV / EP Alternate Chemotherapy Protocol in Small Cell Lung Cancer, Importance of hypophosphatemia and p53 as a Prognostic Factor and recent described informative microsatellite Allele (D5S679-6) Froml990 to 1998, 153 patients (pts) with small cell lung cancer (SCLC) (142 men, 11 women; 79 with limited, 74 with disseminated disease) received at least three cycles of chemotherapy (CT) in Dokuz Eylül University Hospital. The administered CT regiments were CAP (18 pts), EP (34 pts), CAV (9 pts), CAV / EP (77 pts), ACE (15 pts) (C: Cyclophosphamide, A; Adriamycin, P: Cisplatinum, V: Vincristine, E: Etoposide). The median age was 59 (29-79). Complete remission (CR) was obtained in 26%, partial remission in 44 % of Pts at the end of CT. Definitive thoracic radiotherapy (RT) was given in responding pts and those in CR received prophylactic cranial RT at the end of treatment. Median (M), 1 - yr and 2 - yr survival (S) were found 14 months (mo), 59 % and 25 % respectively. For all Pts no difference in the outcome was observed according to CT regimen administered and with CAP, CAV, EP, CAV / EP and ACE, MS was found respectively 11, 12, 12, 14, 13 mo. An analysis of outcome according to the administration of each CT drug was made. MS, 1-yr S and 2-yr S were found respectively 14 mo, 67%, 23% in Pts who did not receive P. These were found 14 mo, 60% and 23% in pts who received A and 12 mo, 58%, 27% in Pts who did not receive it; 14 mo, 61% and 27% in Pts who received E and 1 1 mo, 41%, 13% in Pts who did not receive it. For C, these data were identical to those of A, because C was always used in regimens with A. V was not analyzed because it was used in only one regimen. In conclusion, we observed that changes in CT regimens resulted in very small differences in prognosis of small cell lung cancer pts. A substantial, but not statistically significant improvement was obtained when E was included in CT. In these patients, as prognostic factors (PF); neutrophils, glycemia, alanine transaminase, sodium, lactate dehydrogenase (LDH), albumin, phosphorus, p53, sex, diabetes mellitus (DM), chronic liver disease (CLD) and / or end stage renal disease (ESRD), age, secondary malignancy, extent of disease, metastases in liver, bone, brain, bone marrow, the other lung, suprarenal and number of metastatic sites on MS were studied. In multivariate analysis, hypophosphatemia, hypoalbuminemia, disease of extent, DM, ESRD or CLD and the liver metastasis were found to be important in PF which effect MS significantly (p < 0.0017, p < 0.042, p < 0.0001, p < 0.0093, p < 0.002, p < 0.026). In malign patient groups,51 hypophosphatemia could be determinated as 29.7 %. However, hypophosphatemia was not described as PF. In profound hypophosphatemia there is mortality rate of 18-30 %. While estimating about prognosis of patients in addition to known factors such as performance status, disease of extent hypophosphatemia should be taken into account and they should be studied in greater groups of patients. In 26 out of 187 cases the response of p53 expression determined by immunohistochemical method to CT and its affect on MS was observed. In 19 out of 26 cases (73 %) p53 was found to be negative whereas in 4 of them (+), in 2 of them.(++) and in one of them (+++) (total 27 %). With standard dose combined CT and / or RT, MS was found to be 26.1 mo and MS a two year MS rate was found to be 38 % in p53 negative group while MS were found to be 14.4 mo and a two years MS rate was found to be 0 % in p53 positive group (p < 0. 199). The response of patients who given at least 3 cycle standard dosage combined CT and RT was evaluated. In p53 negative and positive groups 47 % and 14 % complete remission, 47 % and 43 % partial remission, 6 % and 43 % progression was determinated respectively (p< 0.045). p53 gene mutations were given as 35 - 90 % in SCLC and as 49 - 50 % in NSCLC. In many studies, a correlation between the present of p53 mutations, their response to therapy and MS has not been determined. In only one study, the presence of p53 antibodies was observed during the response to therapy and their number was found to increase three months before relapses. In our study, MS is significantly shorter in positive group although it is not statistically significant and there is a significant correlation between p53 and the response to therapy. Microsatellite instability (MI) in SCLC was rarely seen, while loss of heterozygosity (LOH) especially in lp, 3p (90.6 %), 5q (71.4 %), 8p, 9p, lOp, lip, 13q (96.2 %), 22q (72.7 %) and 17q (88 %) was found to be in dinucleotide repeats in chromosomal locations. In chromosome 5q, there are several pseudogenes and several genes, which have been reported to have caused various diseases. DNA isolations were performed using 27 tumors with SCLC and 6 normal biopsy samples with these tumors. By using polymerase chain reaction, D5S679 dinucleotide repeat location was amplified and analyzed by denature polyacrylamide gel electrophoresis. Silver nitrate dying method was used for visualization. Number six allele of D5S679 was found to be present in 25 out 27 analyzed samples. In this control group (39 normal DNA from Hacettepe DNA bank) number 6 allele was observed as 2.6 % while it was observed as 92.6 in SCLC (p < 0.0001). This high ratio of number 6 allele shows that D5S679 is an important dinucleotide repeat in SCLC and it is seen with a specific allele in SCLC in Turkish populations. In 6 out of 27 SCLC samples when samples of normal lung tissues of all52 the patients we studied and compared, in 4 of these patients loss of allele and in two of the patients MI was observed. Kawanishi et al found 71.4 % LOH in 5q in 37 SCLC cases. Any research using dinucleotide repeat in D5S679 has not been reported in SCLC. The high rate which was described in number 6 allele was very significant in this microsatellite, in which ten different types of alleles can be seen (p < 0.0001). Studies showing the changes chromosome 5q and tendency to lung cancer have been republished. When parents or siblings of these patients were analyzed retrospectively, it will be possible to understand whether they have a genetic predisposition. In addition, this microsatellite is a suitable parameter for MI and LOH studies.