Soldan sağa şanta sekonder konjestif kalp yetersizliği olan infantlarda enalapril etkilerinin değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET SOLDAN SAĞA ŞANTA SEKONDER KONJESTİF KALP YETERSİZLİĞİ OLAN İNFANTLARDA ENALAPRİL ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ AMAÇ: Soldan sağa şanta sekonder konjestif kalp yetersizliği gelişen infantlarda optimal digoksin ve diüretik tedavisi her zaman beklenen düzelmeyi sağlamayabilir. Bu çalışmada digoksin ve diüretik tedavisine ek olarak selektif bir sistemik vazodilatör olan enalapril kullanımının soldan sağa şantlı infantlarda şant miktarı, klinik ve hemodinamik bulgular üzerindeki etkilerini araştırdık. HASTALAR VE METOD: Çalışmaya soldan sağa geniş şanta sekonder kalp yetersizliği gelişmiş, en az 1 ay digoksin ve diüretik ile medikal tedaviye rağmen kalp yetersizliği bulguları düzelmemiş otan, yaşları 2-28 ay arasında değişen (ortalaması; 10+7 ay, ortancası; 5.5 ay), 5'i kız, 13'ü erkek 18 hasta alındı. Enalapril, 0.5 mg/kg/gün 2 dozda, yan etkilerinin ve idrar çıkışının izlenmesi amacı ile hastalar 48 saat hospitalize edilerek başlandı. Klinik ve biyokimyasal veriler, telekardiyografik, elektrokardiyografi ve ekokardiyografik bulgular enalapril tedavisine başlanmadan önce ve başlandıktan 15-67 gün (ortalaması;27.5±14.2 gün) sonra kaydedildi. BULGULAR: Enalapril tedavisi sonrası hastaların %61'inde vücut ağırlığında artış, %55'inde solunum hızı ve %67'sinde de nabız hızında azalma saptanmış olup, bu değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış, klinik parametrelerden karaciğer boyutu ve suprasternal, subkostal, interkostal redaksiyonlarda ise istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azalma saptanmıştır (sırasıyla, p=0.03 ve 0.02). Telekardiyografıler değerlendirildiğinde hastaların %78'inin kardiyotorasik oranında azalma saptanmış, fakat bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.Ekokardiyografik ölçümlerde sol ventrikül diyastolik ve sistolik çapları, diyastol sonu hacmi ve kitlesinde, sol atriyum diyastolik çapında, kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Enalapril tedavisi sonrası pulmoner ve sistemik akımlar oranı (Qp/Qs) 11 hastada (%61) azalmış, 5 hastada (%28) artmış ve 2 hastada (%11) ise değişiklik göstermemiş olmakla birlikte, akımlar oranındaki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Hastaların sağ ventrikül basıncında ve pulmoner kan akımında (Qp) istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptanmıştır (sırasıyla, p=0.02 ve 0.03). Çalışmamızda 8 hastanın klinik bulgularında düzelme gözlenmiş, bu hastaların %75'inde Qp/Qs'de, %62.5'inde duvar geriliminde ve %87.5'inde sistolik kan basıncında düşme saptanmış, akımlar oranının azalmasında pulmoner kan akımındaki azalmanın belirleyici olduğu ve enalaprilin hastalarda sistolik kan basıncını düşürerek duvar gerilimini azalttığı, sonuç olarak da klinik bulgularda düzelme sağladığı düşünülmüştür. Biyokimyasal parametrelerde enalapril kullanımına bağlı istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. YORUM: Çalışmamızın sonuçlan konjestif kalp yetersizliği olan geniş soldan sağa şantlı infantlarda enalaprilin umut verici bir alternatif olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Bu tedavi operasyon bekleyen kalp yetersizliğindeki infantlarda geçiş dönemi tedavisi olarak kullanılabilir. Uzun süreli tedaviye başlanmadan önce hastaların klinik ve biyokimyasal parametreleri değerlendirilmelidir. ANAHTAR KELİMELER: Soldan sağa şant - Konjestif kalp yetersizliği Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri - Enalapril tC YÜKSEKÖĞRETİM KUKUUı SMÎKnBflAMTACVnH ımnnra*

SUMMARY EVALUATION OF ENALAPRIL EFFECTS IN INFANTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE SECONDARY TO A LEFT-TO-RIGHT SHUNT OBJECTIVES: In infants with congestive heart failure secondary to left- to-right shunts, medical treatment with optimal doses of digoxin and diuretics may not always be of sufficient benefit. In this study, we investigated the effects of enalapril, a selective vasodilator, on the clinical status, left-to-right shunting, echocardiographic and hemodynamic findings in infants with intractable heart failure secondary to left-to-right shunt. PATIENTS AND METHODS: 18 patients (5 girls, 13 boys) aged 2-28 months (mean 10+7 months, median 5.5 months) with congestive heart failure secondary to a large left-to-right shunt and refractory to at least 1 month of conventional medical management with digoxin and diuretics were included in this study. The patients received enalapril 0.5 mg/kg/day bid and were hospitalized for the initial 48 hours of therapy to monitor side effects and urinary output. Clinical and biochemical data, radiologic, electrocardiographic and echocardiographic findings were assessed before and 15-67 days (mean 27.5+14.2 days) after enalapril therapy. RESULTS: After treatment with enalapril, body weight increased in 61% of patients, respiratory rate decreased in 55% and heart rate decreased in 67% of patients but no statistically significant difference was detected in these parameters. The liver size and suprasternal, subcostal and intercostal retractions decreased and the differences in these clinical parameters were statistically significant (p=0.03 and 0.02, respectively). On the evaluation ofchest x-rays, cardiothoracic ratios were decreased in 78% of the patients but the difference was not statistically significant. No statistically significant difference was detected in the echocardiographically measured left ventricular diastolic and systolic diameters, end diastolic volume and mass, left atrial diastolic diameter and systolic and diastolic functions of the heart. The pulmonary to systemic flow ratio (Qp/Qs) after enalapril treatment was decreased in 11 patients (61%), increased in 5 patients (18%) and was not altered in 2 patients (11%), but the overall decrease in Qp/Qs was not found to be statistically significant. Statistically significant differences were detected in the mean right ventricular pressure and pulmonary blood flow (Qp) values of the patients (p=0.02 and 0.03, respectively). An improvement in clinical findings were observed in 8 patients; a decrease in Qp/Qs, wall stress, systolic blood pressure was found in 75% of these 8 patients respectively. The decrease in Qp is thought to be the major determinant of the decrease in Qp/Qs and enalapril is thought to improve the clinical condition of the patients by decreasing the systolic blood pressure which in turn causes a decrease in wall stress. No statistically significant difference was detected in biochemical parameters due to enalapril usage. CONCLUSIONS: The results of this study suggest that enalapril may be an alternative treatment for infants with severe heart failure secondary to large left-to-right shunts. This treatment can serve as a bridge to operation in patients with heart failure awaiting operation. Careful monitoring of the hematologic and biochemical parameters is needed before initiating long-term therapy. KEY WORDS: Left-to-right shunt - Congestive heart failure - Angiotensin converting enzyme inhibitors - Enalapril