Sevofluran ile inhalasyon anestezisi ve intravenöz anestezi uygulanan hastalarda rokuronyum ile oluşturulan nöromüsküler bloğun değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET Nöromüsküler blok yapan ilaçlar anestezi pratiğinde sık olarak kullanılmaktadır. Yeni bir ajan olmasına karşın rokuronyum kısa etki başlangıçtı, orta derecede etki süreli olması diğer taraftan, histamin salınımına ve klinik olarak önemli hemodinamik değişikliklere neden olmaması nedeni ile tercih edilebilmektedir. Bu çalışmada, sevofluran ve TİVA uyguladığımız olgularda, rokuronyumun oluşturduğu nöromüsküler blok etkisini ve entübasyon koşullarını değerlendirdik. Çalışmamıza ASA I ve II risk grubundan, elektif koşullarda genel anestezi uygulanacak 50 olgu alındı. Propofol-rokuronyum grubunda 23 ve sevofluran-rokuronyum grubunda 21 olgu değerlendirildi. îki gruptan toplam altı olgu verilerin toplanma aşamasında problem yaşandığından dolayı çalışma dışı bırakıldı. Olgulara ameliyattan 90 dak önce peroral 10 mg diazepam ile premedikasyon uygulandı. Ameliyat salonuna girdikten sonra damar yolu açılıp, % 0.9 NaCl infüzyonu başlanan olgularda; noninvazif yöntemle ortalama arteriyel kan basıncı (O AB) ölçüldü, kalp atım hızı (KAH), elektrokardiyografi (EKG), pulse oksimetre ile periferik oksijen satürasyonu (SpCb), indüksiyondan sonra end tidal sevofluran ve karbondioksit düzeyleri monitörize edildi. Bütün bu parametreler indüksiyondan önce, indüksiyondan sonra, kas gevşetici verilmeden önce, verildikten sonra, 1., 3., 5., 10., 15., 20., 25., 30., 60. dakikalarda kaydedildi. İndüksiyondan önce ön kolda ulnar sinir trasesine yüzey elektrodlan yerleştirilerek ve periferik sinir stimülatörü (TOF GUARD INMT) ile nöromüsküler ileti monitörizasyonu hazırlığı yapıldı. Kol pamukla sarılarak, hipotenar bölgede cilt ısısı 32 C° üzerinde tutuldu. P-R grubuna 2 ig/kg fentanil ve 2 mg/kg propofol verildi İndüksiyondan sonra 5-10 mg/kg/h propofol ve 4- 10 ug/kg/h fentanil infüzyonu uygulandı. S-R grubuna 2 ^ıg/kg fentanil ve 2 mg/kg propofol verildi. İndüksiyondan sonra yaşa uygun olan 1 MAC sevofluran ile olgular solutuldu. Her iki gruba idamede % 60 N2O ve % 40 O2 verildi. Tüm olgularda anestezi indüksiyonunu takiben, periferik sinir stimülatörü çalıştırıldı. Yanıtların stabilizasyonu için 10 dakika beklendi ve arkasından 0.6 mg/kg rokuronyum tek doz halinde 5 sn içinde verildi. Kas yanıtında maksimun nöromüsküler blok elde edildiğinde olgular entübe edildi ve Goldberg skorlaması 50ile entübasyon şartlan değerlendirildi. Operasyon süresince hemodinamik değişiklikler ve nöromusküler bloğa ait değerler kaydedildi. Olguların yaş, boy, vücut ağırlığı, ASA risk gruplarına göre dağılımı açısından gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmedi. Entübasyon şartlan değerlendirildiğinde P-R grubunda % 83 mükemmel, % 17 iyi, S-R grubunda % 86 mükemmel, % 14 iyi entübasyon koşulları sağlandığı görüldü. Olguların etki başlama süreleri karşılaştırıldığında, grup içi ve gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadı. P-R grubunda etki başlama süresi 47.78Ü2.5 sn, S-R grubunda 51.1 4±20.0 1 sn olarak bulundu. Olguların gruplar arasında nöromusküler bloğa ait geri dönüş ortalamalan karşılaştırıldığında Tl, T2, T3, T4 değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Tl süresi P-R grubunda 33.38±6.85 dk, S-R grubunda 41.54±11.43 dk, T2 süresi P-R grubunda 39.41±7.49 dk, S-R grubunda 50.33±13.49 dk, T3 süresi P-R grubunda 42.72±8.55 dak, S-R grubunda 57.00±14.07 dk, T4 süresi P-R grubunda 44.00±8.42 dk, S-R grubunda 60.23±15,1 1 dk bulundu. Uyanlara yanıtın geri dönme süreleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Klinik etki süresi (TW 25) karşılaştırıldığında, P-R grubunda 43.53± 8.61 dk, S-R grubunda 59.79± 16.26 dk bulundu. TW75 değeri karşılaştırıldığında P-R grubunda 57.94±11.60 dk S-R grubunda 88.03±18.82 dk bulundu. Derlenme indeksi (TW75- 25) karşılaştırıldığında, P-R grubunda 14.40±4.80 dk, S-R grubunda 26.52±8.10 dk bulundu. Spontan derlenme süresi (TOF 70) karşılaştınldığmda P-R grubunda 61.48±14.72 dk, S-R grubunda 101.99±15.17 dk bulundu. Klinik etki süresi, derlenme indeksi, spontan derlenme süresi arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Çalışmamızın sonucunda kısa etki başlangıçlı olan rokuronyumun olgularda mükemmel ve iyi düzeyde entübasyon koşullan sağladığı, inhalasyon anesteziklerinden sevofluranın, rokuronyumun nöromusküler bloker etkisini potansiyalize ettiği sonucuna varıldı. 51

SUMMARY Neuromuscular blocking agents are used frequently during routine anesthesia practice. Especially rocuronium is selected for its short onset and medium duration of action and lack of abnormal hemodynamic effects and less histamin release. In this study we examined the intubation conditions and the neuromuscular blocking effects of rocuronium in patients who were administered either sevoflurane or TTVA. Fifty patients of ASA risk status I or II who would receive anesthesia under elective conditions were included in the study. Patients were examined in propofol-rocuronium or sevoflurane- rocuronium groups including 23 and 21 patients respectively. Six patients were excluded from the study due to problems in obtaining data. Patients were premedicated with 10 mg diazepam p.o. 90 min before the operation. In the operation room we provided IV line and started the infusion of 0.9 % NaCl. We monitorized non-invasive mean arterial blood pressure (MAP), heart rate (HR), electrocardiography (ECG) and peripheral oxygen saturation with pulse oxymetry (Sp02). After the induction of anesthesia end tidal sevoflurane and carbondioxide values were also monitorized. All of these parameters were recorded before and after the induction of anesthesia, before and after the administration of neuromuscular blocker and at times 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 60 minutes later on. Before the induction of anesthesia we placed electrodes over the ulnar nerve trace in the forearm and prepared peripheral nerve stimulator (TOF GUARD INMT) for the monitorisation of neuromuscular transmission. We placed cotton over the arm to keep the temrarature over 32 °C in hypothenar region. In Propofol-Rocuronium (P-R) group patients received 2 ng/kg fentanyl and 2 mg/kg propofol during induction of anesthesia. After the induction they received 5-10 mg/kg/h propofol and 4-10 u.g/kg/h fentanyl infusion. In Sevoflurane-Rocuronium (S-R) group patients received 2 (ig/kg fentanyl and 2 mg/kg propofol during induction of anesthesia. After the induction they were respirated with 1 MAC of sevoflurane apropriate for their age. In both groups patients received 60% N2O and 40% O2 during the maintainance of anesthesia. Peripheral nerve stimulator was turned on after the induction of anesthesia and we waited 10 minutes for the stabilisation of the responses. Then 520.6 mg/kg rocuronium was administered in 5 seconds. When the maximal depression of muscular response achieved, patients were intubated and the intubation conditions were evaluated with the Goldberg scoring. Hemodynamic variables and the degree of neuromuscular block were recoded during the operation period. There was no statistically significant difference between the groups according to age, height, body weight and ASA risk status. We observed the intubation conditions as 83% excellent and 17% good in group P-R and as 86% excellent and 14% good in group S-R. There was no statistically significant difference between the groups when we compared time of the onset of action. Onset time was 47.78±12.5 sec in P-R group and 51.14±20.01 sec in S-R group. There was a statistically significant difference between the groups when we compared the return of motor response Tl, T2, T3 and T4 values. Time to return of Tl was 33.38±6.85 min in P-R group and 41.54±1 1.43 min in S-R group; T2 was 39.41±7.49 min in P-R group and 50.33±13.49 min in S-R group; T3 was 42.72±8.55 min in P-R group and 57.00±14.07 min in S-R group and lastly T4 was 44.00±8.42 min in P-R group and 60.23±15.11 min in S-R group. When Clinical effect time TW25 times were compared it was 43.53±8.61 min in P-R group and 59.79±16.26 min in S-R group. TW75 value was 57.94Ü1.60 min in P-R group and 88.03±18.82 min in S-R group. When recovery index TW75-25 values were compared it was 14.40±480 min in P-R group and 26.52±8.10 min in S-. R group. Spontaneous recovery time TOF 70 values were 61.48±14.72 min in P-R group and 101.99±15.17 min in S-R group. There were statistically significant differences between the groups when we compared the clinical effect time, recovery index and spontaneous recovery time. As a result we concluded that rocuronium whith a short onset of action provided excellent intubation conditions and the inhalational anesthetic sevoflurane potentiated the neuromuscular blocking effect of rocuronium. 53