Pnömatik turnike kullanılan üst ekstremite cerrahisinde geleneksel turnike inflasyon basınçlarına karşı kontrollü hipotansiyon ve minimal inflasyon basıncı uygulamasının karşılaştırılması

Abstract

ÖZET Amaç: Pnömatik turnike ile gerçekleştirilen üst ekstremite cerrahisinde turnike ağrısı ve doku hasarının önlenmesi amacıyla geniş manşonların tercih edilmesi, minimal inflasyon basıncı ve kısa iskemi sürelerinin kullanılması önerilmektedir. Ancak normotansif hastalarda uygulanan inflasyon basınçlarının minimal olması beklenemez. Biz bu çalışmada konvansiyonel basınçlar ile kontrollü hipotansiyon uygulanan hastalarda; minimal inflasyon basıncının uygun cerrahi koşulları sağlama, postoperatif ağrı, analjezik tüketimi, myoglobin ve malondialdehid üzerindeki etkilerini araştırmayı amaçladık. Yöntem: Üst ekstremitede cerrahi girişim uygulanan 20 hasta randomize olarak iki gruba ayrıldı. Grup 1'de Propofol 4-8 mg/kg/saat + Remifentanil 0.15-1 ug/kg/dk sürekli infüzyonu ile kontrollü hipotansiyon (sistolik arteriyel basınç 80 - 100 mmHg) uygulandı. Bu hastalarda turnike, sistolik arteryel basınç +10 mmHg ile şişirildi. Normotansif hastalardan oluşan Grup 2'de ise 270 mmHg'lık turnike basınçları uygulandı. Turnike söndürülmesinden önce ve sonra 5., 15., 30., 60. ve 120. dakikalarda malondialdehid için; turnikeden önce ve 60. dakikada miyoglobin analizi için kan örnekleri alındı. Hastalar postoperatif 1., 2., 4., 12. ve 24. saatlerde VAS ve analjezik tüketimi açısından değerlendirildi. Sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi. Bulgular: Gruplar arasında demografik özellikler açısından fark bulunmadı. Her iki grupta kansız, uygun cerrahi koşullar sağlandı. VAS ile değerlendirilen ağrı skorlarının gruplar içerisinde postoperatif 24 saatte azaldığı görüldü, ikinci grup ile kıyaslandığında 1. grup olgularda ağrı skorlarının daha düşük olduğu saptandı. Ancak bu fark 1., 12., 24. saatlerde anlamlı bulunmasına karşın 2. ve 4. saatlerde aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız idi. İki grup analjezik tüketimi açısından karşılaştırıldığında PCA ile uygulanan toplam analjezik dozlarının grup 1'de daha düşük olduğu görüldü; ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. 38Serum miyoglobin seviyeleri turnikenin açılmasından sonra her iki grupta artış gösterdi; ancak bu artış gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Serum MDA düzeyleri de grup içinde ve gruplar arasında farklı değildi. Sonuç ve Tartışma: Bu çalışmada, ekstremite cerrahisinde minimal turnike inflasyon basınçlarını elde etmek için kontrollü hipotansiyon tekniğinin gereksinim olduğunu gösterdik. Bu teknikle daha önceden `minimal` olarak ifade edilen inflasyon basınçlarına kıyasla çok daha düşük basınçlar ile etkin bir şekilde kansız operasyon sahası elde ettik. Uyguladığımız yöntemi konvansiyonel yüksek basınçlı teknikle karşılaştırdığımızda postoperatif dönemde ağrının ve analjezik tüketiminin anlamlı olarak azaldığını saptadık. Ancak bu yöntemle metabolik etkiler ve kas hasarı açısından gruplar arasında fark bulamadık. Sonuç olarak güvenli turnike uygulaması için kontrollü hipotansiyonun gerekli olduğu kanaatına varıldı. 39

SUMMARY Aim of the study: In order to prevent the risk of soft tissue injury and tourniquet pain, it is recommended to use the broadest possible tourniquet cuff, minimal inflation pressures and the shortest inflation periods during surgical procedures on the upper extremities that involve the use of a pneumatic tourniquet. The aim of the present study was to compare the effects of minimal inflation pressures in patients receiving hypotensive anesthesia and conventional tourniquet pressures, on the adequacy of a bloodless surgical field, postoperative pain scores, analgesic consumption, serum myoglobin and malondialdehyde (MDA) levels. Method: 20 patients having an orthopaedic operation on the upper limb were randomized into two groups. Group I patients received Propofol 4-8 mg/kg/hr + Remifentanil 0.15-1 ug/kg/min as continous infusion to produce controlled hypotension (systolic arterial pressure of 80-100 mHg). The tourniquet was inflated with a pressure of systolic arterial pressure +10 mmHg in this group. In group 2 consisting of normotensive patients, the tourniquet was inflated to a pressure of 270 mmHg. Blood samples were taken before tourniquet inflation and 5, 15, 30, 60 and 120 minutes after deflation for serum MDA measurements. Serum myoglobin was measured before and 60 minutes after the tourniquet was released. Tourniquet pain was assessed using VAS at postoperative 1, 2, 4, 12 and 24 hours and analgesic consumption was recorded at the same time. Results: The demographic characteristics were similar between the groups. A bloodless surgical field was provided in both groups. It was observed that pain scores decreased in 24 hours in both groups. When compared with Group 2, patients in Group 1 had lower pain scores. The difference between pain scores were statistically significant at 1st, 12th and 24th hours; but not at 2nd and 4th hours. In comparison of the two groups for analgesic consumption the total analgesic dose administered with PCA was significantly lower in Group 1. 40There was a marked increase in serum myoglobin levels after tourniquet release in both groups; but this elevation was not significant between groups. Serum MDA levels were not different in and between groups. Discussion and conclusion: With this study we showed that controlled hypotension was required to obtain minimal inflation pressures for limb surgery. Using this technique, we provided a bloodless surgical field with pressures lower than the ones which were stated as `minimal`. When this method was compared with the conventional high pressure techniques, it was observed that there was a significant reduction in postoperative pain scores and analgesic consumption. But we could not show a difference in metabolic effects and muscle damage with this technique. As a result; it is concluded that controlled hypotension is required for a safe tourniquet application. 41