Çocuklarda astım tedavi seçeneklerinin etkinliği ve interlökin-13 ve interferon-gama düzeyleri üzerinden tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET ÇOCUKLARDA ASTIM TEDAVİ SEÇENEKLERİNİN ETKİNLİĞİ VE İNTERLÖKİN-13 VE İNTERFERON-y DÜZEYLERİ ÜZERİNDEN TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ AMAÇ: Astım tedavi ve prognozunu en çok etkileyen patolojik değişiklik kronik hava yolu inflamasyonudur. Steroidler bugüne kadar yapılmış olan çalışmalarda antiinflamatuvar etkileri en iyi kanıtlanmış, en etkili ilaç grubudur. Ancak özellikle yükselen dozlarda artan yan etkileri nedeniyle yeni tedavi modelleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Son yıllarda antiinflamatuvar etkinlikleri üzerinde araştırmalar yapılan ve yan etkileri açısından da daha avantajlı olan uzun etkili beta agonistler ve lökotrien reseptör antagonistleri bu ilaçlar arasında en çok tercih edilenlerdir. Steroidlerle kombine kullanımları ile yan etki artışı olmadan etkinlik artışı amaçlanmaktadır. Bu çalışmada, astımda, inflamasyondaki rolleri üzerinde sık olarak durulan, ancak tedavi etkinliğini değerlendirmede henüz çok denenmemiş olan interlökin-13 (İL- 13) ve interferon-y (IFN-y), diğer klinik ve laboratuvar verileri ile birlikte kullanılarak, astımda kombine tedavinin, tek başına steroid tedavisine üstünlüğü değerlendirilmiştir. YÖNTEM: Çalışmaya iki yıl boyunca polikliniğimize başvuran, yaşları 7-17 arasında değişen, yeni tanı almış veya son üç aydır ilaç kullanmıyor iken ilaç kullanım ihtiyacı doğmuş olan, orta persistan astımlı hastalar dahil edilmiştir. Hastalar randomize olarak üç gruba ayrılmış olup, grup 1, inhale budesonid; grup 2, inhale budesonid ve inhale formoterol fumarat; grup 3, inhale budesonid ve oral montelukast sodyum tedavisi alan hastalardan oluşmuştur. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara tedavinin başlangıcında skin prick testi uygulanmış; tedavinin başlangıcında ve tedavinin ikinci ayının sonunda ayrıntılı fizik muayene ve klinik sorgulama yapılmış, periferik venöz kanda total IgE ve total eozinofıl, serum İL- 13 ve IFN-y düzeyleri çalışılmış, solunum fonksiyon testleri ve Çocuklar İçin Standardize Aktiviteler İçeren Astım Yaşam Kalitesi Ölçeği (PAQLQ(S)) değerlendirme anketi uygulanmıştır. BULGULAR: Her gruba otuz hasta dahil edilmiş, grup l'den 23, grup 2'den 21, grup 3 'ten 23 hasta olmak üzere toplam 67 hasta çalışmayı tamamlamıştır. Çalışma kapsamına alınan hastalar, yaşları 84-204 (119.1 ± 32.8) ay arasında değişen 37 (% 55.2) erkek, 30 (%44.8) kız hastadan oluşmuştur. Hastaların 35'inin (%52.2) deri testi negatif iken 31 'inin (%46.3) pozitif bulunmuştur. Gruplar arasında, tedavi öncesinde serum İL- 13 düzeyleri ve PAQLQ(S) skorlarında (p=0.01, p=0.03), tedavi sonrasında ise serum IL-13 düzeylerinde (p=0.02) anlamlı farklılık saptanmış, diğer parametrelerde anlamlı farklılık bulunmamıştır. Serum ig E düzeylerinde grup l'de tedavi sonrasında bir miktar azalma, grup 2 ve 3 'de ise bir miktar artma kaydedilmiş, ancak bu değişiklikler anlamlı düzeye ulaşmamıştır (p>0.05). Total eozinofıl düzeylerinde, her üç grup için de, tedavi sonrasında anlamlı düzeyde olmayan bir azalma kaydedilmiştir (p>0.05). İnterlökin-13 düzeylerinde, tedavi sonrasında grup 1 ve 2'de bir miktar azalma, grup 3 'de ise bir miktar artma kaydedilmiş, ancak istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmamıştır (p>0.05). İnterferon-y düzeylerinde ise tüm gruplarda tedavi öncesine göre tedavi sonrasında bir miktar azalma saptanmış ancak bu da istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmamıştır (p>0.05). Her üç grup için de solunum fonksiyonlarında tedavi sonrası dönemde belirgin ve istatistiksel olarak da anlamlı düzeyde düzelme saptanmıştır. Tedavi grupları arasında, tedavi öncesine göre tedavi sonrası ig E, total eozinofıl, IL-13 IFN-y düzeylerinin ve solunum fonksiyon testlerinin her bir parametresinin düzelme oranları arasında da anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Her üç grupta PAQLQ(S) skorları değerlendirildiğinde üç grubun da tedavi sonrası skorlarında çok anlamlı düzeyde düzelme kaydedilmiştir (pO.001). Tedavi grupları arasında tedavi öncesine göre tedavi sonrası dönemde PAQLQ(S) skorlarının düzelme oranları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmayan ancak buna yaklaşan bir farklılık mevcuttur (p=0.076) ve bu farkın grup 1 ve 3 arasındaki istatistiksel açıdan anlamlı farklılık sonucu oluştuğu (p=0.034), grup 3'ün grup l'den daha belirgin düzeyde düzelme kaydettiği, ancak yine de tedavi sonrası en yüksek PAQLQ(S) skor ortalamasının grup l'de kaydedildiği görülmüştür. Hastalar her grup için atopisi olanlar ve olmayanlar olmak üzere ayrı ayrı değerlendirildiğinde tedavi öncesinde ve sonrasında tüm parametrelerde istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmamış (p>0.05), ayrıca tedavi öncesine göre tedavi sonrasındaki değişim oranlarının, atopisi olan ve olmayan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı olmadığı görülmüştür (p>0.05).SONUÇ: Çalışmamızın sonuçları, steroidlerin diğer ilaç seçenekleri ile kombine kullanımlarının tek başına kullanımlarına üstünlük sağlamadığını göstermiştir. Bununla birlikte, her üç tedavi seçeneğinin de solunum fonksiyon testleri ve klinik göstergelerle etkin oldukları söylenebilir. Bu bulgularla inhale steroidler en eski ilaç grubu olarak astım tedavisindeki yerlerini ve önemlerini korumaktadırlar. Daha etkin tedavi çözümlerinin geliştirilmesi için, yan etkileri steroidlere göre daha düşük, ancak antiinflamatuvar etkinliği daha yüksek, yeni tedavi seçeneklerini değerlendiren, daha çok hasta katılımlı yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. ANAHTAR KELİMELER: Bronşial astım - budesonid - formoterol fumarat - montelukast sodyum - interlökin-13 - interferon-y.

ABSTRACT THE EFFECTIVITY OF ASTHMA THERAPY ALTERNATIVES AND EVALUATING THE EFFECTIVITY OF ASTHMA THERAPY BY INTERLEUKIN- 13 AND INTERFERON-GAMMA LEVELS IN CHILDREN OBJECTIVES: Chronic airway inflammation is the most potent pathological component, effecting the treatment and prognosis of the asthma. Recent studies showed that the steroids are the most effective antiinflammatory agents. However, because of the side effects of steroids especially with high doses, new therapy modalities are under investigation. Long acting beta agonists and leukotriene receptor antagonists are the most preferred agents among them, because of their lesser side effects and recently established antiinflammatory effects. By combining them with steroids it is aimed to increase their effectivity without increasing side effects. In this study, we evaluated the superiority of combination therapy over steroid therapy alone by using clinical and laboratory data and effectiveness of therapy on interleukin-13 and interferon-gamma levels. In this study, we evaluated the superiority of combination therapy over steroid therapy alone by using clinical and laboratory data including IL-13 and IFN-gamma, which participate in the characteristic inflammation and have not been studied to evaluate the efficiency of asthma treatment sufficiently. METHODS: Moderate persistent asthma patients, aged between 7 to 17 years who were newly diagnosed or needed drugs although they were not using them in the last three months, were included the study who were admitted to our outpatient clinic in the last two years. Patients were randomised to three groups. Group 1, used inhaling budesonide; group 2, inhaling budesonid plus inhaling formoterol fumarat and group 3 used inhaling budesonide and oral montelukast sodium therapy. At the beginning and at the end of the second month a detailed physical exammination and clinical evaluation, also total ig E levels and total eosinophil count in peripheral venous blood, serum IL-13 and IFN-gamma levels, respiratory function tests and an assesment questionnaire PAQLQ(S) were performed. RESULTS: Each group had 30 patients and totally 67 patients; 23 from group 1, 21 from group 2 and 23 from group 3 were completed the study. Study group was consisted of 37 boys (55.2 %) and 30 girls (44.8 %), aged between 84 and 204 months (119.1±32.8 months). Skin prick tests were negative in 35 (52.2 %) and positive in 31 (46.3 %) patients.Serum İL- 13 levels and PAQLQ(S) scores before the therapy and serum IL-13 levels after the therapy were significantly different between the groups and other parameters didn't show any significant difference. Serum ig E level was decreased after the therapy in group 1 and increased in groups 2 and 3, but the difference was insignificant. In all groups total eosinophil levels were decreased insignificantly. After the therapy IL-13 levels were decreased in groups 1 and 2 and increased in group 3, but the difference was not statistically significant. When compared with the levels before the therapy IFN- gamma levels were decreased after the therapy but the difference was not statistrically significant. After the therapy, respiration functions were improved significantly in all groups. When the improvement rates for ig E, total eosinophil, IL-13, IFN-gamma levels and each parameter of respiratory function tests were compared, there wasn't any significant difference between the therapy groups. In all groups PAQLQ(S) scores were significantly improved after the therapy. When the scores before and after the therapy were compared, there was a nearly significant difference and the difference was statistically significant between the group 1 and 3 and although the improvement was more significant in group 3, the highest average PAQLQ(S) score was in group 1 after the therapy. If each group was evaluated separately for atopic and non-atopic patients, there wasn't any statistically significant difference between the parameters before and after the therapy and in addition difference rates were not statistically significant. CONCLUSION: Our results showed that steroid and other agent combinations do not have any superiority to steroids only. But, according to respiration function tests and clinical indicators all three therapy models are effective. These results suggested that the inhalation steroids, as the oldest agents, are stil preserving their place and importance in asthma therapy. Further studies with large series are necessary for new therapy modalities, with less side effects and high antiinflammatory effect when compared with steroids. KEY WORDS: Bronchial asthma - budesonide - formoterol fumarate - montelukast sodium - interleukin-13 - interferon-gamma.