Term ve geç preterm yen?doğanlarda doğum sonrası solunumsal adaptasyon sağlanmasında hormonal ve klinik faktörlerin etkisi

Abstract

Yenidoğanın ekstrauterin hayata adaptasyonu tüm organ ve sistemleriilgilendiren büyük bir değisimdir. Fetüsün ekstrauterin hayata sorunsuz uyumu içinen önemli basamak pulmoner adaptasyondur.Fetal hayatta akciğerlerin iç volümü lümene sıvı sekresyonu ile sağlanır.Ekstrauterin hayata sorunsuz geçis için akciğerdeki sıvının temizlenmesi ve distalhava yollarındaki pulmoner epitelin sıvı sekresyonundan sıvı absorbsiyonuna geçisigerekmektedir. Akciğerdeki sıvı emilimine etki eden faktörler olarakglukokortikoidler, oksijen (O2), sürfaktan, tiroid hormonları ve ß adrenerjiklertanımlanmıslardır. Glukokortikoidler akciğer epitelinde epitelyal sodyum kanalı(ENaC) transkripsiyonunu stimüle ederek, membrandaki kanalların degradasyonunuazaltıp kullanılabilir kanal sayısını ve mevcut kanalların aktivitesini artırırarak etkigöstermektedir. Aynı zamanda akciğerlerin ß adrenerjik ajanlara ve tiroidhormonlarına hassasiyetini de artırmaktadır. Steroid olmadığı durumlarda alveolerhücrelerin selektif olmayan katyon kanalları eksprese ettikleri ve bunlarındadoğumdaki sıvı temizlenmesi sırasındaki yüksek miktar sodyum (Na)'u transportetmede yetersiz kaldıkları bilinmektedir. Kortikosteroid ve triiyodotironin (T3), ßadrenerjik stimülasyon ile Na kanallarını klor (Cl) ve sıvı sekresyonundan Na vesıvı absorbsiyonu yapar duruma getirmek için etkilesmektedir. T3 ayrıca Na-K ATPase enziminin hidrolitik etkisini artırarak da akciğer sıvı emilimine katkıdabulunmaktadır.Yenidoğanın geçici takipnesi (YGT), fetal akciğer sıvısının emilimindekigecikme sonucu gelisen akciğer ödemi ile karakterize, yenidoğana özgü parankimalbir akciğer hastalığıdır. YGT gelisiminde önemli risk faktörlerinden birisi sezaryen(C/S) ile doğumdur.151Çalısmamız 01.09.2008-01.07.2009 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi TıpFakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı doğumsalonu ve Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde gerçeklestirilmistir. Bu süreiçerisinde hastanemiz Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'ndagerçeklestirilen tüm doğumlar değerlendirmeye alınmıstır. C/S ile doğan term ve geçpreterm yenidoğanlardan YGT gelisen hasta grubu ile sağlıklı kontrol grubuepidemiyolojik ve klinik özellikler ile kord kanı stres hormonları (Kortizol, ACTH,adrenalin, sT3, sT4, TSH) değerleri açısından prospektif olarak karsılastırılmıstır.Çalısmanın yapıldığı süre içerisinde tüm doğumların %61.1'inin C/S ilegerçeklestirildiği görüldü. Term ve geç preterm olarak C/S ile doğan 1237 bebekten52'sinde (%4.2) YGT gelisirken, aynı haftalar arasında vajinal yol ile doğan 807bebeğin sadece 3 tanesinde (%0.37) YGT gelistiği görüldü. C/S ile doğumun vajinalyola göre YGT gelisimini 11.76 kat artırdığı gözlendi. Hastanemizde geç pretermdoğum oranı %9.5 olarak bulundu. Geç preterm olarak doğan 207 bebeğin 30'unda(%14.4) YGT gelisirken, term doğumlarda bu oranın %1.36 olduğu görüldü. Geçpreterm olarak doğmus olmanın term doğumlara göre YGT gelisimini 12.22 katartırdığı sonucuna ulasıldı.Term ve geç preterm olarak doğup YGT gelisen 37 hasta ile benzer gestasyonhaftalarında doğan 33 sağlıklı kontrol grubu demografik özellikler ve kord kanı streshormonları düzeyleri açısından karsılastırıldıklarında; anne yası, doğum sayısı,doğum ağırlığı, cinsiyet, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, erken membran rüptürü(EMR) varlığı, C/S doğumun elektif ya da endikasyonlu olusu açısından her ikigrupta anlamlı fark saptanmazken, hasta grupta kontrol grubuna göre kord kanıkortizol, ACTH ve sT3 düzeyleri anlamlı olarak düsük bulundu.Hastanemizde C/S ile doğum oranlarının yüksek olduğu görülmektedir. C/Sile doğumun ve geç preterm doğumun solunumsal morbiditeyi önemli derecedeartırdığı sonucuna ulasılmaktadır. Term ve geç preterm doğan bebeklerden YGTgelisen grupta kord kanı kortizol, ACTH ve sT3 düzeylerinin sağlıklı gruba göredüsük bulunması bu hormonların akciğerden sıvı emiliminde ve pulmoneradaptasyonun sağlanmasında önemli oldukları hipotezini desteklemektedir.152Sonuç olarak; yenidoğanlarda solunumsal morbiditenin azaltılması için C/Sdoğum oranları mutlaka azaltılmalıdır. C/S ile doğum yapılması isteniyorsa damümkünse gebeliğin terme ulasması beklenmelidir. Bizim bulgularımızı destekleyendaha fazla hasta sayısı ile çok merkezli yapılacak çalısmalar ile term ve geç pretermgebeliklerde solunun sıkıntısının önüne geçmek için antenatal kortikosteroid ve tiroidhormonlarının kullanımı gündeme gelebilir.Anahtar kelimeler: Fetal akciğer sıvısı, ENaC, Na-K ATP ase, pulmoneradaptasyon, yenidoğanın geçici takipnesi, kortizol, ACTH, sT3, sezaryen doğum, geçpreterm.

Adaptation of the newborn to the extrauterine life is a great change involvingall the organs and systems. The most important step in the unproblematic adaptationof the fetus to the extrauterine life is pulmonary adaptation.Internal volume of lungs is ensured by fluid excretion to the lumen duringfetal life. For an unproblematic adaptation to extrauterine life, fluid in the lungs mustbe cleared away and pulmonary epithelium of the distal airways must shift from fluidexcretion to fluid absorption. Among the factors affecting fluid absorption in lungs,glucocorticoids, oxygen (O2), surfactant, thyroid hormones and ß adrenergics havebeen identified. Glucocorticoids show their effects by stimulating the transcription ofepithelial sodium channel (ENaC) transcription in the lung epithelium and decreasingthe degradation of channels in the membranes and increasing the availability of thenumber of channels and activity of existing channels. At the same time, it increasesthe sensitivity of lungs for ß adrenergic agents and thyroid hormones. It is knownthat alveolar cells express nonselective cationic channels in the absence of steroidsand become insufficient for transporting sodium (Na) of high amounts for theclearance of the fluid during delivery. Corticosteroids and triiodothyronine (T3)interact with ß adrenergic stimulation to render Na channels to shift from chlorine(Cl) and fluid secretion to Na and fluid absorption.Transient tachypnea of the newborn (TTN) is a parenchymal lung diseaseunique for the newborn characterized with lung edema developing as a result ofdelay in the absorption of the fetal lung fluid. One of the most important factors forthe development of TTN is delivery with caesarian section (C/S).154Our prospective, controlled study was performed between 01.09.2008 and01.07.2009 in Ankara School of Medicine the neonatal intensive care unit. Withinthis period, all the deliveries in Gynecology and Obstetrics Department wereincluded in the evaluation. Among all the term or late preterm newborns deliveredwith C/S, the patient group that TTN had developed and the healthy control groupwere prospectively compared as regards epidemiological and clinical characteristicsand values of stress hormones (Cortisol, ACTH, adrenalin, sT3, sT4, TSH) in cordblood.It was observed during the period of the study that 61.1% of deliveries werecarried out with C/S. While TTN developed in 52 infants out of 1237 (4.2%) term orlate preterm infants delivered with C/S, TTN developed in only 3 infants out of 807(0.37%) infants delivered through vaginal tract in the same weeks. It was observedthat birth with C/S increased the development of TTN by 11.76 folds as compared tovaginal delivery. Late preterm birth rate was found as 9.5% for our hospital. WhileTTN developed in 30 infants out of 207 (14.4%), it was seen that the same ratio forterm infants was 1.36%. It was concluded that being born as late preterm infantincreased TTN development by 12.22 folds as compared to term deliveries.When thirty-seven patients with TTN that was born in term or near-term andthe healthy control group consisting of 33 infants born in similar gestation weekswere compared as regards demographical characteristics and levels of stresshormones in the cord blood, no significant differences were found between the twogroups as regards maternal age, parity, birth weight, gender, APGAR scores inminutes 1 and 5, presence of early membrane rupture (EMR) and being C/S birthelective or because of an indication, while cortisol, ACTH and sT3 levels in the cordblood were found significantly lower in the patient group as compared to the controlgroup.It is seen that rate of delivery with C/S is high in our hospital. It has beenconcluded that delivery with C/S and late preterm delivery significantly increasesrespiratory morbidity. Lower levels of cortisol, ACTH and sT3 in the groupdeveloping TTN among those born in term and late preterm as compared to the155healthy group support the hypothesis that these hormones are important for fluidabsorption from lungs and for ensuring the pulmonary adaptation.In conclusion, C/S delivery rates must be reduced by all means for reducingthe respiratory morbidity in newborns. If delivery with C/S is preferred, thenreaching the gestation to term must be allowed. Multicenter studies with largerpatient numbers to support our findings may help to bring forth the use of antenatalcorticosteroids and thyroid hormones in term and late preterm pregnancies to preventrespiratory morbidity.Key Words: Fetal lung fluid, ENaC, Na-K ATP ase, pulmonary adaptationtransient tachypnea of the newborn, cortisol, ACTH, sT3, caesarian section, latepreterm birth.