Radikal sistektomi ile birlikte yapılan lenfadenektomiler sonrasında drenden kaybedilen proteinin ameliyat sonrası gelişebilen hipoalbüminemideki rolü

Abstract

ÖZET Mesane kanseri urogenital tümörler içinde ikinci en sık görülen malign tümördür. İnvaziv mesane kanserlerinin primer tedavi şekli, radikal sistektomi (RS) + üriner diversiyon (ÜD) ameliyatlarıdır. Bağırsak kullanılarak yapılan ÜD ameliyatlarından sonra hastalar bir süre ağızdan beslenememektedir. Üriner diversiyon ameliyatı geçiren hastalarda özellikle ağızdan beslenmenin mümkün olmadığı bu dönemlerde, artan enerji ihtiyacının karşılanması gerekmektedir. Total parenteral beslenme (TPB) ile hastaların artan enerji ihtiyacı karşılanılmaya çalışılmaktadır. TPB alan kanserli hastaların serum albümin düzeylerinde anlamlı bir yükselme olmadığı saptanmıştır. Bu çalışmada RS + ÜD ameliyatları sonrası, hastaların drenden kaybettikleri proteinin ameliyat sonrası gelişebilen hipoalbüminemideki rolü ve parenteral yolla verilen albüminin düzelmeye ne kadar katkısı olduğunu araştırılmıştır. 51Aralık 1993 - kasım 2001 aylan arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Ana Bilim Dalı'nda mesane tümörüne TUR sonrası invaziv mesane tümörü tanısı almış ve radikal sistektomi + üriner di versiyon ameliyatı yapılan 39 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Radikal sistektomi + bilateral pelvik lenfadenektomi + ileal lup yapılan 18 hasta I. grup, RS+bilateral pelvik lenfadenektomi+sigmoid mesane yapılan 11 hasta II. grup, RS+bilateral pelvik lenfadenektomi+üreterokutanostomi yapılan 4 hasta III. grup, RS+ürterokutanostomi yapılan 6 hasta IV. grup olarak çalışmaya alınmıştır. Drenden sıvı kaybı ortanca olarak I. grupta 531 mi, Il.grupta 1579 mi, IILgrupta 291 mi ve IV.grupta 263 mi olarak tespit edilmiştir. Belirgin istatistiksel farklılık olmamasına rağmen sigmoid kullanılarak mesane yapılan olgularda drenden kayıp ortalaması en yüksek düzeydedir. Ortanca dren albumin değerleri I. grupta 2.0 gr/dl, II. grupta 2.3 gr/dl, III. grupta 1.8 gr/dl, IV.grupta 1.9 gr/dl olarak belirlenmiştir. Bağırsak kullanılarak yapılan üriner diversiyon ameliyatlarından sonra ilk 24 saat içinde albumin değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit edilirken üreterlerin cilde doğrudan anastomoz edilidiği III. ve IV. gruplarda albümin değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Birinci ve II. grup hastalarda serum albümin değerlerinde 24. saat sonunda anlamlı düşüş olmuştur. Birinci grup hastalarda TPB aldıkları dönemden ağızdan beslenme başlayana kadar dışarıdan albümin ve kan yoluyla albümin verilmesine rağmen ameliyata giriş albümin değerleriyle karşılaştırıldığında anlamlı yükselme olmamıştır. İkinci grup hastalarda aynı dönemde serum albümin değerleri giriş albümin değerlerine yaklaşmış aralarında anlamlı fark kalmamıştır. 52Ameliyat sonrası dönemde kanla verilen albümin miktarı arasında her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.053). Ancak II. gruptaki hastalarda dışarıdan verilen albümin desteği daha fazlaydı. Birinci gruptaki hastalarda ilk 24 saatteki kayıp 44.8 gr'dır (ortanca) ve toplam albümin kaybının %57.4'ü ilk 24 saatte gerçekleşmektedir, ikinci grupta ise ilk 24 saatteki kayıp 41.3 gr (ortanca) olup toplam kaybın %31.4'üdür. Drenden kayıp I. grupta 12.5 gr (ortanca) olup toplam kaybın %18.7'si iken Il.grupta 35.1 gr (ortanca) olup toplam kaybın %27'sidir. Bilinmeyen kayıp I. grupta 18.7 gr (% 23.7), II. grupta 42.5 gr (%35.5) dır. Toplam kayıplar I. grupta ortalama 79.4 gr ve II.grupta ortalama 1 19. 1 gr dır. İstatistiksel olarak fark olmamasına rağmen bağırsak kullanılarak yapılan üriner diversiyon ameliyatları sonrası daha fazla drenaj olmakta ve daha uzun sürmektedir. Ortalama dren sıvısı (mi) miktarı sigmoid mesane yapılan grupta en fazlaydı. Bağırsak kullanılarak yapılan diversiyon ameliyatları sonrası ilk 24 saatte istatistiksel olarak anlamlı bir azalma meydana gelirken, bağırsak kullanılmayan diversiyon ameliyatları sonrası aynı azalma olmamıştır. Birinci ve II. grup arasında drenden albümin kaybı ve bilinmeyen albümin kaybı belirgin şekilde farklıydı ve II. grupta daha yüksekti. İlk 24 saatteki serum albümin kaybı her iki grupta drenden kayba ve bilinmeyen kayba göre daha fazlaydı. Ortalama toplam albümin kaybı en fazla sigmoid mesane grubunda olmuştur. Radikal sistektomi + intestinal ÜD ameliyatları sonrası ilk 24 saatte büyük ölçüde serum albümin kaybı olmakta ve hipoalbüminemi gelişmektedir. Ameliyat sonrası dönemde de bilinmeyen kayıp ve drenden olan kayıpla beraber protein kaybı 53devam etmektedir. Hastaların drenlerinden bilinmeyen kayıplara yakın değerlerde albümin kaybı olmaktadır. Drenden olan albümin kaybı belki de azaltılabilecek tek kayıpttır. Dren belli aralıklarla kapatılıp açılarak, ameliyat bölgesine kaçan albüminin peritondan geri emilmesi sağlanıp albümin kayıpları azaltılabilir. Ameliyat sonrası dönemde I. gruptan üç, II.gruptan üç hastada dren belli aralıklarla açılıp kapatıldı. Beş hastada drenajda azalma görülürken I. gruptan bir hastada drenajda değişiklik olmadı, astaların ağızdan beslenemedikleri dönemlerde morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıyla dışarıdan albümin desteği gerekebilir. Dışarıdan yapılan albümin desteği ile serum albümin değerleri yükseltilebilmektedir. Maliyeti yüksek olan albüminin sadece ileus nedeniyle ağızdan beslenmeye geçilemeyen, serum albümin değerleri 2.2-2.5 gr/dl'den düşük olan beslenmenin yetersiz olduğu riskli hastalarda morbidite ve mortaliteyi daha aza indirmek için yeterli dozda ve sürede kullanılmasının uygun olduğu sonucuna varılmıştır. 54

SUMMARY Bladder carcinoma is the second most common urogenital tumor. Primary treatment of the invasive bladder carcinoma is radical cystectomy and urinary diversion (RC +UD) presents oral nutrition for the urinary diversion use of bowel segments presents oral nutrition for the increased energy expenditure. Although total parenteral nutrition (TPN) is given to compensate for this caloric deficit, the albumin levels of cancer patients usually do not increase even with TPN. In this study, we investigated the role of protein loss from drains in the development of hypoalbuminemia in patients after RC+UD operations and the effect of parenteral albumin administration on albumin levels. 39 patients who were diagnosed with invasive bladder carcinoma and had radical cystectomy and urinary diversion (RC +UD) operation were included into the study. 55Group 1 consisted of 18 patients who had radical cystectomy + bilateral pelvic lymphadenectomy + ileal loop reconstruction. Group 2 included 11 patients who had RC+ Bilateral lyphadenectomy + bladder reconstruction with sigmoid colon. Group 3 consisted of 4 patients who had RC + Bilateral pelvic lypmhadenectomy + ureterocutaneostomy. Group 4 included 6 patients who had RC + ureterocutaneostomy. The median output from the drains were 897 ml in group 1, 1362 ml in group 2, 266ml in group 3 and 317 ml in group 4. The drainage was highest when bladder was reconstructed with sigmoid colon although the difference between the groups did not reach statistical significance. The median albumin levels in the drainages were 2.0 gr/dl in group 1, 2.3 gr/dl in group 2, 1.8 gr/dl in group 3 and 1.9 gr/dl in group 4. The albumin levels significantly decreased in postoperative 24 hours after bladder reconstruction with sigmoid colon. In groups 3 and 4, in which ureters were directly anastamosed to skin, the decreases in the albumin levels in postoperative 24 hours were not statistically significant. In group 1, the albumin levels decreased significantly compared to preoperative values, although patients received TPN, parenteral albumin and albumin in blood products until they can be fed enterally. In group 2, patients received more albumin compared to group 1; and the albumin levels in group two remained close to the preoperative levels. The median albumin losses in the postoperative 24 hours were 44.8 g (57.4% of total albumin loss) in group 1, 41.3 g (31.4% of total albumin loss) in group 2. The median losses from drains in the postoperative 24 hours were 12.5 g (18.7 % of total albumin loss) in group 1, 35.1 g (27% of total albumin loss) in group 2. Insensible losses were 18.7 g (23.7%) in group 1 56and 42.5g (35.5%) in group 2. Group 1 lost 79.4 g of albumin totally and group 2 lost 119.1 g of albumin totally. Although statistically not significant, there was more drainage and the drainage lasted longer in bladder reconstruction operations with sigmoid colon. There was more albumin loss in drains and more insensible albumin loss in group 2 compared to group 1. The serum albumin decreased more than the loss in the drains and the insensible loss. The highest total albumin lost was in the bladder reconstruction group with sigmoid colon. There was significant albumin loss in the drains. We believe in order to reduce the amount of the albumin loss in drains; it is more appropriate to unclamp the drains for short time periods rather than removal of the drains. Large amount of albumin loss and hypoalbuminemia occurs in the first 24 hours after RC + UD operations. Insensible protein loss and protein loss from the drains were seen to continue in the postoperative period. Protein loss from the drains are approximately equal to insensible loss. Protein loss from drains may only be the way that preventable. By unclamping the drain tubes in a regular short time intervals, reabsorbtion of escaped albumin by peritoneum from the surgical area may be possible. Albumin suplementation may be necessary in order to decrease morbidity and mortality in only the patients with oral feeding problems. Serum albumin levels can be regulated by intravenous albumin suplementation. In conclusion, we thought that intravenous albumin suplementation can be used for decraeasing morbidity and mortality in patients with oral feeding problems because of ileus, in patients whose serum albumin levels are lower than 2.2-2.5 mg/dl and in patients with oral feeding problems carrying high risk. 57