Kapalı kilitlenmeli eklem hastalarında artrosentezin ağız açıklığına ve eklem içi yapılara etkisi ve bir yıllık manyetik rezonans görüntü sonuçları

Abstract

6.0ZET Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ağız Diş Çene Hastalıkları Ve Cerrahisi Anabilim Dalı DOKTORA TEZİ/KONYA-2000 Nurhan GÜLER Kapalı Kilitlenmeli Temporomandibular Eklem Hastalarında Artrosentezin Ağız Açıklığına ve Eklem İçi Yapılara Etkisi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme İle Bir Yıllık Takibi TME'nin iç yapı düzensizliğinin en ciddi aşamalarından biri olan kapalı kilitlenme sınırlı ağız açıklığı, ağrı ve fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir. Kapalı kilitlenmeli TME disfonksiyonlu hastalarda, artrosentezin klinik olarak ağız açıklığına etkisini ve MRG' de eklem içi yapıların tedaviye uzun süreli cevabını belirlemek amacıyla bu çalışma planlandı. Sınırlı ağız açıklığı şikayetiyle başvuran, 16 ile 67 yaşları arasında (ortalama 32.6±15.18), kilitlenme süresi ortalama 102 gün olan 21 'i kadın, 5'i erkek toplam 26 hastanın, 30 redüksiyonsuz disk yer değiştirmeli (RsuzADD) eklem üzerinde yürütüldü. Teşhis ve klinik muayene Research Diagnostik kriterlerine göre yapıldı. Ağrı ve fonksiyon bozukluk seviyesi hem vizual analog skala (VAS) hem de sözlü skala ile belirlendi. Her hastanın ağız açık ve kapalı pozisyonda, koronal ve sagittal planda Tl, T2 ve proton ağırlıklı MR görüntüleri elde edildi. Tüm objektif ve sübjektif değerlendirmeler tedavi öncesi ve postartrosentez, 3., 6., 12. aylarda yapılırken, MRG'deki değerlendirmeler 3 zaman diliminde yapıldı. Tedavi öncesi maksimum ağız açıklığı 26.9±2.34 mm (23 ile 29 mm), artrosentez sonrası 38±5.22 mm (29 ile 55), bir yıl sonunda 44.04±4.74 mm (37 ile 55 mm)'ye kadar artış elde edildi. Ağrı seviyesi sırasıyla 7.04±1.95, 3± 1.92 ve 0.92±1.35, fonksiyon bozukluğu 77seviyesi de 6.50±2.04, 2.08Ü.67 ve 0.35±1.09'e azalma kaydedildi. Ağız açıklığı, ağrı ve fonksiyon bozukluk seviyesi zaman içerisinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermekteydi (p<0.01). Ancak tedavi öncesi ile artrosentez sonrasında bu parametrelerin ortalaması birbirinden farklıdır (p<0.01). Bir hasta haricinde tüm hastalarda iyileşme kaydedildi. Başarı oranı %96 idi. Tedavi öncesinde orta temporalis (%16), masseter gövde (MG) (%88), lateral pterygoid (LP) (%100) ve temporal kas (%58) palpasyona hassasiyeti olan kaslardı. Tedavinin 3 ila 6. ayları arasında kas hassasiyetindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (PO.05). Bir yıl sonunda MG, LP ve temporal kaslarındaki hassasiyet hafif olarak tanımlandı. RsuzADD'nin en çok (%65) sol eklem bölgesinde yer aldığı, 23 (%77) eklemde disk kondilin antero-medialinde, 22 (%73) eklemde disk formunda deformasyon, 16 (%53)'sında posterior ataşmanda (PA) kalınlaşma ve 20 (%67) eklemde ise efüzyon saptandı. Artrosentez işlemi sonrasında bir eklem RluADD, bir eklem ise disk konumu değişmeksizin kondilin kaymasına izin verdiği saptandı. Artrosentez ile disk yer değiştirmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05) Bir yıl sonunda 1 eklemin normal, 4 eklemin redüksiyonlu, 12 eklemin kondiller translasyona imkan verdiği ve 13 eklemin redüksiyonsuz olduğu saptandı. Dejeneratif eklem değişiklikleri, 24 eklemde (%83) kaydedildi. En sık izlenen dejeneratif değişiklik ise %46 oranında osteofıt oluşumu idi. Ancak dejenerasyon ile yaş ve kilitlenme süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05). 1 yıl sonucunda eklemlerde disk formunda deformasyon devam ederken dejenerasyonda ilerleme izlenmedi. T2 ağırlıklı görüntülemede efüzyon 20 (%67) eklemde izlendi. Artrosentez sonrasında 15 eklemde bulundu. 6. ayda eklemlerde efüzyon izlenmedi. TME bölgesindeki ağrı ile efüzyon arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.01). Ağrı ve fonksiyon bozukluğu giderilerek ağız açıklığının sağlanması, lateral ve protrüziv hareketlerin tekrar kazanılması, dejeneratif kemik değişikliklerinin durması gibi avantajları nedeniyle artrosentez işlemi cerrahiden önceki seçenek olmalıdır. Ağız açıklığının sağlanması normal disk-kondil ilişkisi sağlanmadan kondilin kaymasına imkan verdiği ve posterior ataşmanın adaptasyonuyla oluştuğu izlenmiştir. 78

7.SUMMARY The Effects of Arthrocentesis on Mouth Opening and Joint Structures in The Temporomandibular Joint with Closed Lock Patients and One Year Follow-Up with Magnetic Resonance Imaging Closed lock, the most severe stage of the TMJ of internal derangement is characterised by the limited mouth opening, pain and dysfunction. The purpose of this study was to examine the clinical effects of arthrocentesis on mourn opening and to determine the long-term responses of the TMJ structures on MRI in the closed lock patients. The study was based on MR images of thirty joints in 26 patients (21 female and 5 male) with a mean age 32.6 (ranging 16 to 67) and the mean locking duration of 102 day referred for limited mouth opening. The Research Diagnostic Criteria described by Dworkin and Le Resche was used for the examination and diagnosis. Both visual analoque (VAS) and verbal scale was used to determine the level of pain and dysfunction. In the coronal and sagittal plane, Ti, T2 weighted and proton density MR images were obtained on mouth open and close positions. The MR images were evaluated three times other than that all subjective and objective findings were evaluated in prearthrocentesis, postarthrocentesis, 3, 6, 12 months. Prearthrocentesis maximum mouth opening (MMO) was ranged from 23 to 29 mm, with a mean 26.9±2.34 mm, MMO following arthrocentesis 38±5.22 mm (29 to 55), and at 12 months follow-up MMO was 44.04±4.74 mm (37 to 55 mm). Pain scores were 7.04±1.95, 3± 1.92 and 0.92±1.35 respectively, the level of function disturbance was 6.50±2.04, 2.08±1.67 and 0.35Ü.09 respectively. MMO, pain scores and function disturbance level were statistically significant difference in time (p<0.01), although the mean of these parameters from prearthrocentesis to postarthrocentesis were statistically significant (p<0.01). The improvement of all patients, except one, was noted. The success rate was 96%. 79Prior to treatment, the body of masseter (BM) (88%) lateral pterygoid (LP) (100%) and temporalis muscles were sensitive to palpation. The decreased sensitivity of muscles were statistically significant between the three to six months (p<0.05). At the 12 months follow-up, the sensitivity was described as mild. The most frequent region of the nonreducing joints was seen on the left side (65%). Disc displacement was seen in anteromedial directions in 23 (77%) joints, disc deformation in 22 (73%), the thickness of posterior attachment (PA) in 16 (53%) and effusion in 20 (67%). The condylar translation without changes of disc positions was seen in one joint and reducing of disc was seen in one joint after arthrocentesis. No correlation was found between the arthrocentesis and disc positions (p>0.05). 13 of 30 joints with nonreducing, of 4 reducing, of 1 normal and of 12 condylar translation without changes disc position were seen at follow- up. Degenerative changes were seen in twenty-four joints (83%). Osteophytes (46%) were most frequent degenerative changes. No correlation was found between the degeneration of joints and age and the locking duration (p>0.05). No progression of degeneration was observed while disc deformation continued at follow-up. Twenty of thirty joints (67%) showed effusion on T2 weighted images. Fifteen joints had effusion after arthrocentesis. No effusion was seen at six months. It was statistically found significant correlation between the joint pain and effusion (p<0.01). Arthrocentesis had advantages such as providing mouth opening by relieving the pain and function disturbance, obtaining the lateral and protrusive movements and ceasing the degenerative bony changes, should be chosen treatment methods prior to surgery. It showed that arthrocentesis allowed the condylar translation without the occurrence of normal disc- condyl relationship and the adaptation of posterior attachment in order to provide the mouth opening. 80