Balon anjioplasti uygulanan native koarktasyonlu olgularda klinik gidiş, komplikasyonlar ve rekoarktasyon kriterlerinin değerlendirilmesi

Abstract

IV ÖZET G Kafalı, Balon Anjiyoplasti Uygulanan Native Koarktasyonlu Olgularda Klinik Gidiş, Komplikasyonlar ve Rekoarktasyon Kriterlerinin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Ünitesi Uzmanlık Tezi, Ankara. Çalışmamızda, balon anjiyoplasti yapılan 81 native koarktasyonlu olguda anevrizma ve rekoarktasyon nedenlerini gözden geçirmeyi amaçladık. Anjiyoplasti öncesi ve sonrası hemodinamik ve anjiyografik veriler erken başarılı ve başarısız olgularla, başarılı izlem ve reintervention olguları arasında karşılaştırıldı. Aortun elastik özelliklerinin (stretch, gain ve recoil), aortik segmentlerin hipoplazisinin (Z değerleri), patent duktus arteriozus bulunmasının ve koarktasyon şeklinin erken başarısızlık ve reintervention için risk faktörü olup olmadıkları araştırıldı. Ayrıca balon anjiyoplasti sonrası 6 ay-5 yıl süreyle izlenmiş olan 31 olguya kateter anjiyografı yapılarak anevrizma gelişimi ve bundan sorumlu olabilecek faktörler gözden geçirildi. Balon anjiyoplasti yapılmış 81 native koarktasyonlu olgunun 56' sı (%69) erkek, 25' i (%31) kızdı. Olguların balon anjiyoplasti yapıldığı sıradaki yaşı 2,5 ± 3,5 yıl (ortalama + SD), ağırlığı 11,4 ± 10 kg idi. Onüç olguda (% 16) transvers ark ve isthmusu tutan uzun segment koarktasyon (tubüler hipoplazi), 68 olguda (% 84) diskret tipte koarktasyon saptandı. Yanlız 19 olguda izole aort koarktasyonu bulunurken, 62 (% 76,5) olguda ek lezyonlar ve diğer konjenital kalp hastalıkları mevcuttu. Balon anjiyoplasti sonrası görülen erken komplikasyonlar; femoral arter trombozisi (% 1), geçici nabız zayıflığı (% 1) ve balon rüptürü (% 1) idi. Dört olgu ilk 3 ayda, 1 olgu 6. aydan sonra olmak üzere 5 eksitus (% 6) oldu. Balon anjiyoplasti sonrası 66 (% 81) olguda işlem başarılı (işlem sonrası gradiyent <, 20 mmHg), 15 (% 19) olguda başarısız kabul edildi. Başarılı olgularda anjiyoplasti öncesi ve sonrası sistolik gradiyentler (50 + 21 mmHg, 10,8 ± 7,9 mmHg) başarısız olgulara göre daha düşük (63,± 19 mmHg, 34,5 ± 6,9 mmHg), gradiyent azalma yüzdesi, distal transvers ark, koarktasyon ve inen aort çapları ise daha yüksek bulundu (p< 0,05). Arkus aort Z değerlerinden yanlız distal transvers ark Z değeri başarılı olgularda daha yüksek idi (p<0,05). Biyofizik veriler (stretch, recoil, gain değerleri) açısından başarılı ve başarısız olgular arasında anlamlı fark bulunmadı. Erken başarısızlıkta önemli bağımsız risk faktörleri; dilatasyon öncesi ve sonrası sistolik gradiyentler, koarktasyon çapı ve gradiyent azalma yüzdesi olarak saptandı. Altmışaltı başarılıolgudan 57' si ve 6 başarısız (rezidüel koarktasyonlu) olgunun ortalama 26 ay süreyle izlemi sonunda, 57 başarılı olgunun 16' sında (% 28) rekoarktasyon gelişmesi ve 6 başarısız olgunun rezidüel gradiyentinde artış olması nedeniyle reinterventiona gitti. Reintervention oranı 63 olgunun 22' sinde olmak üzere % 35 idi. 63 olgu klinik ve ekokardiyografik bulgularına göre başarılı izlem (41 olgu) ve reintervention grubu (22 olgu) olmak üzere ikiye ayrılarak, aynı parametreler karşılaştırıldığında, başarılı izlem grubunda çıkan aort, distal transvers ark, inen aort ve diyafragmatik aort çapları reintervention grubundan daha fazla bulundu (p< 0,05): Reintervention için önemli olan bağımsız risk faktörleri inen aort ve diyafragmatik aort çapları idi (p< 0,05). Erken başarısızlıkta uzun segment tubuler hipoplazi, reinterventionda ise patent duktus arteriozus bulunması önemli bağımsız risk faktörleri olarak saptandı (p<0,05). Yaşın küçük olması ve aynı zamanda patent duktus arteriozus bulunması reintervention riskini daha da arttırıyordu (p<0,01) Patent duktus arteriozus reintervention süresinde azalmayla ilişkili tek faktör olarak bulundu (p<0,01). Proksimal transvers ark, distal transvers ark ve isthmus Z değerlerinin -2' nin altında olduğu olgularda, reintervention için risk tahminleri yapıldığında, aorta ait parametreler reintervention olasılığında çok değerli değildi. Olguların reintervention gerekmeksizin izlem süreleri Kaplan-Meier yaşam analiziyle değerlendirildiğinde, reintervention gerekmeksizin yaşam şansı 1 yılda % 78 ve 44 aydan sonra % 48 civarında idi. Anjiyoplasti sonrası ortalama 29 ± 18 ay süreyle izlenen native koarktasyonlu 31 olguya yapılan kateter anjiyografide, bir olguda koarktasyon bölgesinde anevrizma (% 1), bir olguda ise minimal disseksiyon veya duktus açıklığı (% 1) saptandı. Her iki olguda balon çapının koarktasyon çapına oranı 2,8 ve 3 idi. Başarılı izlem (20 olgu, % 65) ve reintervention (1 1 olgu, % 35) gruplarına ait anjiyoplasti öncesi ve sonrası veriler karşılaştırıldığında; anjiyoplasti sırasında kullanılan balon yarıçapı ile çevre stretch yüzdesi anlamlı olarak farklı bulundu (p<0,05). Duktus arteriozus bulunması ve çevre stretch yüzdesinin azalması reintervention süresinde azalma olasılığını attırıyordu (p<0,05). Anahtar Kelimeler: Native koarktasyon, Balon anjiyoplasti, Rekoarktasyon, Reintervention

vi ABSTRACT Kafalı G, Evaluation of Clinical Follow-up, Complications and Risk Factors for Recoarctation after balloon angioplasty in the Patients with Native coarctation, Hacettepe University Faculty of Medicine, Pediatric Cardiology Unit Thesis, Ankara. This study sought to evaluate the risk factors for aneurysm and recoarctation after balloon dilatation in 81 infants and children with native coarctation. We compared hemodinamic and angiographic data before and after angioplasty for both early failure and reintervention. Also, we evaluted the role of the biophysical properties (stretch, gain and recoil) of the coarcted segment, angiographic measurements (Z values) of preangioplasty aortic segments, presence of a patent ductus arteriosus and tubular hypoplasia in the early failure and reintervention. Follow-up catheterization and aortography were performed in 31 patients aged 6 months to 5 years after angioplasty for aneurysm formation and risk factors. Eighty-one infant and children (56 boys, 25 girls) underwent transcatheter treatment of native coarctation. The patient age at procedure was 2,5 ± 3,5 years (mean ± SD), weight was 11,4 ± 10 kg. Sixty-eight patients (84 %) had discrete coarctation and 13 patients had tubular hypoplasia. Only 19 patients had isolated coarctation, 62 patients (76,5) had associated cardiac lesions. Acute complications due to angioplasty were femoral thrombosis (1%), temporary decreased femoral pulses (1%) and balloon rupture (1%). There were 5 mortality (6 %) within 2 to 7 months. Balloon angioplasty was successful in 66 patients (81 %) (postangioplasty peak-to-peak systolic gradient <. 20 mmHg) and was not in 15 patients (19 %). Pre and post-angioplasty gradients in successful procedures (50 ± 21 mmHg, 10,8 ± 7,9 mmHg, respectively) were lower than of unsuccessful procedures (63 ± 19 mmHg, 34,5 ± 6,9 mmHg, respectively) (p<0,05). The mean of percentage change in invasive gradient and the mean diameters of the distal transverse arch, the coarctation site and the descending aorta in successful procedures were higher than of unsuccessful procedures (p^ 0,05). Only distal transverse arch Z value were higher in successful procedures (p<0,05). Biophysical data (stretch, recoil and gain relationships) were not statistically different between the successful and unsuccessful procedures. Significant independent risk factors for early failurevli included the higher pre and post-angioplasty systolic gradients, a lower diameter of coarctation and a lower percentage change in invasive gradient. Fifty-seven of 66 patients with successful procedure and 6 patients with unsuccessful procedure because of residual gradient were followed-up at the mean interval of 26 months after initial procedure. Sixteen (28 %) of 57 patients with whom recoarctation was observed and 6 patients whose residual gradient increased gradually underwent reintervention. Reintervention occured in 35 % of patients. Hemodynamic and angiographic data pre and post-angioplasty were compared between successful follow-up (n: 41) and reintervention groups (n: 22). In successful follow-up group, pre-angioplasty diameters of ascending aorta, distal transverse arch, descending aorta and diaphragmatic aorta were higher than reintervention group (p< 0,05). Significant independent risk factors for reintervention included the lower diameters of descending aorta and diaphragmatic aorta. Tubular hypoplasia for early failure and patent ductus arteriosus for reintervention were determined as significant independent risk factors (p<0,05). In addition to, as the patient age gets smaller, the patent ductus arteriosus increases reintervention risk (p<0,01). Patent ductus arteriosus was only one factor associated with decreased time to reintervention (p<0,01). Z <-2 for proximal and distal transverse archs and isthmus were not significant predictors for reintervention. Freedom from reintervention was 78 % at one year and 48 % at 44 months. Follow-up catheterization were performed in 31 patients at the mean interval of 29 months after balloon angioplasty and the angiograms were scrutinized for aneurysm formation at the site of balloon angioplasty. One aneurysm (1 %) and one suspicious minimal dissection or ampulla dilatation (1 %) were observed. The ratios of balloon diameter to coarctation diameter were 2,8 and 3 in these patients. Hemodynamic and angiographic data pre and post-angioplasty were compared between successful follow-up (n: 20) and reintervention groups (n: 11). In successful follow-up group, ballon diameter and stretch were lower than reintervention group (p< 0,05). The presence of patent ductus arteriosus and lower stretch were both factors associated with decreased time to reintervention (p<0,05). Key Words: Native coarctation, Balloon angioplasty, Recoarctation, Reintervention