Acil serviste hepatik ensefalopati tanısı konulan hastalarda L-FABP düzeyi ile klinik şiddet ve prognoz arasında ilişki varlığının araştırılması

Abstract

Amaç: Hepatik ensefalopati (HE) sirozun prognostik önem taşıyan, sık görülen ciddi bir komplikasyonudur. Son yıllarda üzerinde çalışılan enflamasyon ve iskemi gibi durumlarda artan serbest yağ asidi bağlayıcı protein (FABP) küçük (12-15 kDa) intrasellüler bir proteindir. FABP yağ asitlerine bağlanır ve taşınmasında görev alır. L-FABP esas olarak hepatositlerden, ayrıca jejunal ve ileal enterositler, kolonositler ve proksimal tübüler hücrelerden salınır. L-FABP hepatosellüler hasarın erken tanısı için umut vaadeden biyokimyasal bir belirteçtir.Yaptığımız bu çalışmada FABP?ın karaciğer tipinin (L-FABP) HE ayırıcı tanısında yararlı olabileceği hipotezinden yola çıkarak, acil serviste HE tanısı konulan hastalardaki L-FABP düzeyleri ile sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubundaki L-FABP düzeyleri karşılaştırılarak bu belirtecin tanısal değerini bulmayı, HE sıklığını, nedenlerini, HE gradelemesi ile L-FABP düzeylerinin klinik şiddet ve prognoz ile ilişkisinin araştırmayı hedefledik. Materyal ve Metod: Bu prospektif çalışma 01.01.2013-30.04.2013 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı?na hepatik ensefalopati nedeni ile başvuran hastalarda yapıldı. Hastaların acil servise başvuru anındaki itibaren Glasgow koma skalası (GKS) skorları ve West Haven hepatik ensefalopati evreleri saptandı. Hastalara ait epidemiyolojik veriler, ensefalopati etkenleri, vital bulgular, semptomlar, arteryel kan amonyak düzeyleri ve gelişen komplikasyonlar çalışma formuna kaydedildi. Tam kan sayımı, biyokimyasal parametreler (Na, K, Cl, BUN, kreatin, glukoz, total bilirubin, direk bilirubin, AST, ALT, total protein, albumin), hemostaz paneli (aPTT, PT, INR), tam idrar tetkiki (TİT), arteryel kan gazı, kan arteryel amonyak düzeyi, HbsAg, AntiHBs, AntiHCV, USG bulguları değerlendirilerek kaydedildi. Hastaların Child-Pugh ve MELD skorları belirlendi. Tüm hastaların venöz kandan eş zamanlı L-FABP düzeyleri ölçülüp kaydedildi. Aynı laboratuar parametreleri kontrol grubu hastalardan da alınarak kaydedildi. İstatistiki analiz için SPSS 20.0 (Statitical Packages for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, Illinois,USA) versiyon Windows programı uygulandı. İstatistiksel yöntem olarak Kolmogorov Smirnov testi, Mann Whitney U testi, ANOVA testi, Kruskal Wallis testi ve Ki-Kare testleri kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Çalışmaya 32?si erkek ve 17?si kadın olmak üzere toplam 49 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 57 idi. Sirozun en sık etiyolojik nedeninin viral hepatitler (hepatit B ve C) olduğu saptandı (%55.1). Hastaların % 69.4?ünde başvuru anında özefagus varisi VIII saptandı ve bu hastaların %85.2?si önceden GIS kanama geçirmişti. Çalışma grubumuzda Child A grubu hasta yok iken, % 57.2 Child B ve % 42.8?i Child C grubunda idi. Hastaların % 22.4?ünde başvuru anında asit saptandı. Tüm hastaların % 42.9?unda evre I, % 26.5?inde evre II, % 16.3?ünde evre III ve % 14.3?ünde evre IV hepatik ensefalopati saptandı. Hasta grubunda L-FABP değeri ortalaması 84.5 pg/ml iken kontrol grubunda 276.2 pg/ml idi. Hepatik ensefalopatiyi en sık tetikleyen nedenler kabızlık (% 26.5), peritonit (% 22.4) ve idrar yolu enfeksiyonu (% 20.4) olarak tespit edildi. Hastaların % 79.5?inde splenomegali (>125 mm) saptandı. Ortalama portal ven çapı 12 mm, splenik ven çapı 9 mm ve dalak boyutu 153 mm olarak tespit edildi. Benzer şekilde dalak boyutu arttıkça ve platelet/dalak boyutu oranı azaldıkça varis ciddiyetinin anlamlı derecede arttığı tespit edildi. Aynı zamanda portal ven çapının artışı ile asit varlığı ve varis ciddiyeti arasında da pozitif korelasyon olduğu saptandı. Child-Pugh evreleri arasında laboratuar parametreleri ve MELD skoru ve asit varlığı açısından yapılan karşılaştırmalar sonucunda Child C grubundaki hastalarda AST, INR, bilirubin değerleri, asit varlığı oranı ve MELD skorlarının anlamlı derecede yüksek buna karşın albumin değerinin ise daha düşük olduğu tespit edildi. Hepatik ensefalopatinin dört evresi arasında (Evre I-IV) yapılan karşılaştırmalarda evre I?den IV?e doğru ilerledikçe total protein, albumin değerlerinin ve GKS anlamlı derecede düştüğü buna karşın amonyak düzeyinin arttığı saptandı. MELD skoru ile L-FABP ve amonyak düzeyleri arasında herhangi bir korelasyon görülmedi. L-FABP değerleri ile varis tipi, asit düzeyi, Child-Pugh skoru, etiyolojik nedenler ve hepatik ensefalopatinin evreleri arasında herhangi bir ilişki saptanmadı. Özefagus varis varlığı ile AST ve ALT değerleri, splenomegalinin derecesi ve platelet/dalak boyutu oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmiştir. Sonuç: Hepatik ensefalopati sirozun prognostik önem taşıyan, sık görülen ciddi bir komplikasyonudur. L-FABP hepatosellüler hasarın erken tanısı için umut vaadeden biyokimyasal bir belirteçtir. Bizim çalışmamızda hasta grubunda L-FABP düzeyi sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük saptandı. Hepatik ensefalopatide bilirubin, amonyak, AST, ALT, INR değerlerindeki artış ve MELD skorunda yükselme ile birlikte total protein, platelet sayısı ve GKS?de düşüklük kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Dalak boyutunun (>125 mm), PVÇ artması, platelet/dalak boyutu oranının azalması varis derecesinin artışı ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca portal ven çapının asiti olan hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: Hepatik ensefalopati, L-FABP, Child-Pugh skoru, MELD skoru, prognostik faktörler

Objective: Hepatic encephalopathy (HE) is a serious complication of cirrhosis frequently seen and prognostically important. The recently studied fatty acid binding protein (FABP) is a small (12-15 kDa) intracellular protein which increase in case of inflammation and ischemia. FABP binds to the fatty acids and is in charge of carrying them. L-FABP is released mainly from hepatocytes, also from jejunal and enterocytes, colonocytes and proximal tubular cells. L-FABP is a biochemical indicator which is promising for the early diagnosis of hepatocellular damage. In this study starting from the hypothesis that the liver type FABP (LFABP) can be useful for the differential diagnosis of HE,we aimed to find out the diagnostic value of this indicator and to research the HE frequency, causes, the relationship between the the L-FABP levels along with HE grading and the clinical severity and prognosis by comparing the L-FABP levels of the patients diagnosed as HE at the emergency department and the L-FABP levels of the healthy people in the control group. Materials and Methods: This prospective study involved patients who applied to Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine Academic Emergency Department between 01.01.2013-30.04.2013 because of the hepatic encephalopathy. The Glasgow coma scale (GKS) scores and the West Haven hepatic encephalopathy stages were identified since the admission of the patients to the emergency department. The patients? epidemiological data, encephalopathic agents, vital findings, symptoms, arterial blood ammoniac levels and the complications were recorded in the study form. We evaluated and recorded the findings of complete blood count, biochemical parameters (Na, K, Cl, BUN, creatin, glucose, total bilirubin, direct bilirubin, AST, ALT, total protein, albumin), hemostasis panel (aPTT, PT, INR), urine analysis, arterial blood gas, blood arterial ammoniac levels, HbsAg, AntiHBs, AntiHCV, USG. Child-Pugh ve MELD scores of the patients were identified. The simultaneous L-FABP levels of all the patients were measured from the venous blood and recorded. The same laboratory parameters were carried out for those in the control group. For statistical analysis, SPSS 20.0 (Statitical Packages for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, Illinois,USA) version Windows programme was used. As the statistical method, Kolmogorov Smirnov test, Mann Whitney U test, ANOVA test, Kruskal Wallis test and Chi-square test were used. p<0.05 was considered statistically significant. X Results: This study involved totally 49 patients composing of 32 males and 17 females. The average age of the patients was 57. It was found out that the most frequent etiological cause of cirrhosis were viral hepatitis (hepatisis B and C) (55.1 %). Esophagus varicosis was identified in 69.4 % of the patients on admission and 85.2 % of these patients had GI bleeding beforehands. Our study didn?t involve Child A group patients, but 57.2 % of the patients were Child B group and 42.8 % of them were Child C group. Acid was found in 22.4 % of the patients on their admission. In 42.9 % of the patients stage I, in 26.5 % of the patients stage II, in 16.3% of the patients stage III and in 14.3 % of the patients stage IV hepatic encephalopathy was identified. The average L-FABP value was 84.5 pg/ml in patient group while it was 276.2 pg/ml in the control group. The most frequently triggering causes of the hepatic encephalopathy were constipation (26.5 %), peritonitis (22.4 %) and urinary tract infection (20.4 %). Splenomegaly was detected in 79.5 % of the patients (>125 mm). The average portal vein diameter was 12 mm, splenic vein diameter was 9 mm and the size of the spleen was 153 mm. It was found out that as the size of the spleen got bigger and the rate of the platelet/spleen size decrease,the severity of the varicosis increased significantly. At the same time, positive correlation between acid presence and varicosis severity was identified as the portal vein diameter increased. As a result of the comparisions between Child-Pugh stages in terms of laboratory parameters and MELD score and acid presence,it was found out that AST, INR, bilirubin values, acid presence rate and MELD scores were significantly high in Child C group patients, however the albumin value was lower. In comprasions between the four stages of the hepatic encephalopathy (Stage I-IV) it was identified that total protein, albumin values and GCS decreased significantly from stage I to stage IV, whereas the ammoniac level increased. No correlation was found between L-FABP along with MELD score and the ammoniac levels. There was no relationship between L-FABP values and varicosis type, acid level, Child-Pugh score, etiological causes and the stages of hepatic encephalopathy. Statistically significant relationship was identified between esophagus varicosis presence and AST and ALT values, splenomegaly degree and platelet/spleen size rate. Conclusion: Hepatic encephalopathy is a serious complication of cirrhosis frequently seen and prognostically important. L-FABP is a biochemical indicator which is promising for the early diagnosis of hepatocellular damage. In our study, L-FABP level in the patient group was found significantly lower than that of the healthy control group. In hepatic encephalopathy, poor prognosis was found in relation to the increase in the bilirubin, ammoniac, AST, ALT, INR values and decrease in the total protein, platelet count and GCS along with an increase in XI MELD score. The size of the spleen (>125 mm), MPV increase, platelet/spleen size rate decrease was found related to the increase of the varicosis degree. Also, portal vein diameter was found larger in patients who had acid. Key Words: Hepatic encephalopathy, L-FABP, Child-Pugh score, MELD score, prognostic factors.