Geriatrik hastaların alt ekstremite cerrahisinde düşük doz sürekli spinal anestezinin perioperatif ve postoperatif komplikasyonlara etkisi

Abstract

Geriatrik hastaların major alt ekstremite cerrahi mortalitesi, kısıtlı fizyolojik adaptasyon kapasiteleri, eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı ve emboli riski nedeniyle yüksektir. Bu hastalar için en güvenli anestezi tipine dair fikir birliği bulunmayıp, genel ile rejyonel anestezi arasındaki seçim ile ilgili görüşler halen tartışmalıdır. Çalışmamızda major alt ekstremite cerrahisi planlanan kardiyak riskli, yaşlı hastalarda hedef kontrollü sürekli spinal anestezi (SSA) ile genel anestezi (GA) yöntemlerini hemodinamik açıdan ve perioperatif-postoperatif komplikasyon sıklığı açısından karşılaştırmayı amaçladık. Etik kuruldan gerekli izin alınarak, major alt ekstremite cerrahisi planlanan, 65 yaş ve üzeri, ASA II-III, kardiyak riskli 50 ardışık hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar rastgele örnekleme sistemine göre; SSA (Grup I, n:26) ve GA (Grup II, n:24) grubu olarak iki gruba ayrıldı. Grup I'de 2 hasta başarısız spinal anestezi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Rutin monitorizasyona ek olarak hastalara invaziv arteriyel kateter ile sürekli kan basıncı monitorizasyonu yapıldı. Hastaların hemodinamik parametreleri her 5 dk bir kaydedildi. Grup I'de indüksiyonda spinal kateterden 2.5 mg %0.5 izobarik bupivakaine verildi. Seviye hedef T10'a ulaşılana kadar en fazla 10 mg olmak üzere 5 dk'da bir 2.5 mg bupivakain eklendi. Duyusal blok 'pinprick' yöntemi ile motor blok ise 'Modifiye Bromage Skalası' ile değerlendirildi. Grup II 'de hastalara 4-6 mg/kg tiyopental sodyum + 0.6 mg/kg rokuronyum br. + 0,5-1 mcg/kg remifentanil ile yavaş indüksiyon uygulandı. İdame tedavisi %1.5-2.5 sevofluran ile sağlandı. Operasyon süresince ortalama kan basıncında bazal değerden >%30 azalma görülmesi 'hipotansiyon' olarak değerlendirildi. Bir dakikadan uzun süren hipotansiyon gelişmesi halinde efedrin 5 mg iv puşe uygulandı. Efedrin kullanım sıklığı ve total doz tüm hastalarda kaydedildi. Demografik veriler tanımlayıcı istatistiksel yöntem ile değerlendirildi. Elde edilen verilerin istatistiksel anlamlılığı T testi, Mann Whitney, Pearson Ki-Kare testleri ile değerlendirildi. P>0.05 anlamsız, p<0.05 anlamlı kabul edildi. Gruplar arasında hemodinamik profil (kalp hızı, kan basınçları), hipotansiyon sıklığı, efedrin kullanım sıklığı ve kullanılan efedrin dozu yönünden fark tespit edilmedi. SSA tekniği grubundaki tüm hastalara kolaylıkla ve güvenle uygulanabildi. Anestezi tekniğinin seçimi hastanın tercihi, yandaş hastalıkları, olası postoperatif komplikasyonlar ve anestezistin klinik tecrübesine dayanarak anestezist tarafından yapılmalıdır. Bu hastalara yaklaşım ortopedist, geriatrist ve anestezistin ortak görüşleri ile multidisipliner olmalıdır.

Mortality of geriatric patients undergoing major lower extremity surgery is high because of limited physiological adaptation capacities, the presence of concomitant systemic diseases and risk of embolism. There is no consensus on the safest type of anesthesia for these patients and the opinion related to the choice of general or regional anesthesia is still contraversial. In our study; we aimed to compare continuous spinal anesthesia (CSA) and general anesthesia (GA) techniques in high risk geriatric patients undergoing major lower extremity surgery in terms of hemodynamic variables and perioperative-postoperative complication rates. After ethical committee approval fifty consecutive ASA II and III patients aged 65 and above undergoing major lower extremity surgery were included to the study. The patients were randomly divided into two groups as CSA group (Group I, n:26) and GA group (Group II, n:24). Two patients were excluded from study because of unsuccessful spinal anesthesia in Group I. In addition to standard monitoring, invasive arterial monitoring was performed. Hemodynamic parameters of patients was recorded every 5 minutes. In group I, 2.5mg of 0.5%isobaric bupivacaine was given by catheter for induction. In every 5 minutes, 2.5mg of bupivacaine (max 10 mg) was added until reaching target level of T10. Sensory block level was assessed with pinprick test and motor block was assessed by Modified Bromage Score. In group II, slow induction was performed with 4-6mg/kg thiopental sodium+0.6mg/kg rocuronium br.+0.5-1mcg/kg remifentanyl to patients. Anesthesia was maintained with 1.5-2.5%sevoflurane. During the operation, >30%reduction in baseline mean arterial blood pressure was accepted as 'hypotension'. In case of hypotension lasting longer than one minute, iv bolus dose of ephedrine 5mg was administered. The frequency of ephedrine administration and total dose of ephedrine were recorded in all patients. Demographic data was analyzed with descriptive statistical methods. The statistical analysis of data were evaluated with T test, Mann Whitney, Pearson's chi-square tests. P>0.05 was accepted as insignificant, p<0.05 was accepted as significant. There was no difference between two groups in terms of hemodynamic profile (heart rate, arterial blood pressures), the incidence of hypotension, the frequency of ephedrine administration and total dose of ephedrine. CSA technique was performed easily and safely to all patients in group I. The choice of anesthetic technique should be determined by the anesthesiologist based on the patient's preference, comorbidities, potential postoperative complications and the clinical experience of the anesthesiologists. The overall therapeutic approach to geriatric patients should be multidisciplinary after consultation with orthopaedic surgeon, the geriatrician and the anesthesiologist.