Hastanede antibiyotik kullanımının hastane infeksiyonlarına ve nozokomiyal infeksiyon etkenlerinin antibiyotik direncine etkisinin incelenmesi

Abstract

85 ÖZET Hastaneye yatan hastalarda yoğun antibiyotik kullanımı dirençli bakterilerin seçilerek, hastaların ve hastane personelinin dirençli bakterilerle kolonize olmalarına, sonuçta hastane infeksiyonlarının bu dirençli bakterilerle oluşmasına ve bunların sonucunda da morbidite, mortalite, yan etki sıklığı ve tedavi maliyetinde artmaya yol açmaktadır. Bu çalışma Trakya Üniversitesi Hastanesinde antibiyotik kullanım boyutlarım belirlemek ve antibiyotik kullanımının hastane infeksiyon hızlan ve bu infeksiyonlardan elde edilen bakterilerin antibiyotik direnç oranlan ile olan ilişkilerim incelemek amacıyla planlanlanmıştır. Hastaneye 1995 yılında yatırılan 7921 hastadan tabakalı örnekleme ile seçilen 1289 hastanın dosyası incelenmiştir. İncelenen hastaların 719'una (% 56) sistemik antibiyotik verilmiştir. Cerrahi kliniklerde antibiyotik kullanma oram (% 75) dahili kliniklerden (% 39) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (pO.0001). Bunun nedeni cerrahi müdahele öncesi cerrahi profilaksi yapılmasıdır. Antibiyotik verilen hastaların ortalama hastanede yatma süresi 10.8±9.8(l-8-90) gün, ortalama antibiyotik verilme süresi ise 6.0±6.7(l-4-50) gündür. Antibiyotik verilme süresi ile hastanede yatma süresi arasında kuvvetli bir olduğu saptanmıştır (r=0.76). Bu ilişki doğrusaldır (y= 0.39 + 0.52x) ve rastlantıya bağlı değildir (pO.0001). Hastalara 439'u (% 40) tedavi, 662'si (% 60) ise profilaksi amacıyla olmak üzere toplam 1101 antibiyotik verilmiştir. Kullanılan antibiyotiklerin % 75.4'ü B-laktamlardır. En sık kullanılan antibiyotikler üçüncü kuşak sefalosporinlerdir (% 39). En çok kullanılan antibiyotik seftriaksondur (% 33.9) Hastaların 365'ine (% 37) tedavi amacıyla 439 antibiyotik verilmiştir. Bu antibiyotiklerin % 59.1'i B-laktamlardır. Tedavi amacıyla en sık kullanılan antibiyotikler penisilin grubu ilaçlardır (% 25.6). En çok kullanılan iki antibiyotik seftriakson (% 16.4) ve B-laktam + B-laktamaz inbibitörleri {% 15.9 (ampisilin/sulbaktam % 12.3, amoksisilin klavulanat % 3.6)}'dir. Tedavi amacıyla antibiyotik verilen hastaların ancak % 32'sinden kültür alınmıştır ve % 11 'i için infeksiyon hastalıktan kliniğinden konsültasyon istenmiştir. Konsültasyon isteme oram düşük olmakla beraber, bu hastaların büyük kısmı (% 78) için infeksiyon hastalıklan kliniğinin önerilerine uyulmuştur.86 Hastaların 483 'üne (% 68) profîlaksi amacıyla antibiyotik verilmiştir. Profilaksi uygulamasının % 92'si cerrahi profilaksi amacıyla yapılmıştır. Ortalama cerrahi profilaksi süresi 3.9±3.7(l-2-22) gündür. Hastanede yatma süresi ile cerrahi profilaksi süresi arasında orta derecede bir ilişki saptanmıştır (r=0.54). Bu ilişki doğrusaldır (y=1.47+0.25x) ve rastlantıya bağlı değildir (p<0.0001). Cerrahi profilaksi amacıyla kullanılan antibiyotiklerin % 87' si 6-laktamlardır. En sık kullanılan antibiyotikler üçüncü kuşak sefalosporinlerdir (% 52.3). Seftriakson cerrahi profilakside kullanılan antibiyotiklerin % 46.4'ünü oluşturmaktadır. Cerrahi profilakside en çok kullanılması gereken sefazolin sadece % 4.4 oranında kullanılmıştır. Hastaların 228'inde (% 2.9) hastane infeksiyon epizodu görülmüştür. Hastane infeksiyonlanmn en sık görüldüğü klinikler nöroloji (% 9.0), iç hastalıkları (% 4.6), beyin cerrahisi (% 4.3), ortopedi (% 4.0), kadın hastalıkları ve doğum (% 3.2) ve genel cerrahi (% 2.8) klinikleridir. Çalışma döneminin son üç ayında hizmete açılan merkez yoğun bakım ünitesine yatırılan 26 hastada toplam 21 (% 80.8) hastane infeksİyonu epizodu izlenmiştir. Hastane infeksiyonu gelişen hastalarda 169'u (% 75.4) Gram negatif basil ve 55'i (% 24.6) Gram pozitif kok olmak üzere toplam 224 bakteri üretilmiştir. Bunların 43 'ü (% 19) Acinetobacter spp, 42'si (% 19) Pseudomonas spp, 39'u (% 17) Escherichia coli, 20'si (% 9) Enterobacter spp, 20' si (% 9) Enterococcus spp, 17'si (% 8) Klebsiella spp, 15 'i (% 7) metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRS A), 14'ü (% 6) metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MS S A), dördü (% 2) Citrobacter freundi, dördü (% 2) Streptococcus pneumoniae, üçü (% 1) Proteus vulgaris, biri (% 0.5) Serratia spp, biri (% 0.5) Staphylococcus epidermidis ve biri (% 0.5) Streptococcus spp'dir. Nozokomiyal Gram negatif bakterilere karşı en etkui antibiyotikler imipenem (% 100), siprofloksasin (% 87) ve amikasindir (% 84). Kullanılan antibiyotiklerin % 33.9*unu oluşturan seftriaksona karşı, tüm Gram negatif bakterilerin % 69*u, Enterobacteriaceae bakterilerinin % 4411, Pseudomonas spp'nin % 92'si ve Acinetobacter spp'nin % 98'i dirençlidir. Kullanım oranlan çok daha düşük olduğu halde, diğer üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı da genişlemiş spektrumlu ve indüklenebilir B- laktamazlar yoluyla benzer oranlarda çapraz direnç gelişmiştir. Yine aynı mekanizma nedeniyle kullanım oranı sadece % 1.4 olan seftazidim ve hiç kullanılmayan aztreonama karşı Gram negatif çomakların direnç oranlan sırasıyla % 61 ve % 69 bulunmuştur.87 S.aureus'Xa. metisilin direnci % 52 olarak bulunmuştur. Enterococcus spp.'de vankomisin ve S.pneumoniae 'de penisilin direnci bulunmamıştır. Sonuç olarak hastanemizde önemli bir sorun olan uygunsuz antibiyotik kullanımının ve antibiyotiklere karşı gelişen yüksek direnç oranlarının azaltılabilmesi için rasyonel antibiyotik kullanımımn sağlanması gerekmektedir. Bu ise ancak antibiyotik kullanım komitesinin kurulması ve etkin bir şekilde çalıştırılmasıyla mümkün olacaktır.