Atan kalpte koroner arter bybass cerrahisi ile birlikte transmiyokardial lazer revaskülarizasyonunun son dönem iskemik kalp hastalığında etkinliği.Retrospektif analiz

Abstract

ÖZET Günümüzde, iskemik kalp hastalığı tedavi spektrumu, medikal, perkütanöz transluminal koroner anjiyoplasti, stent, koroner arter cerrahisi gibi etkili tedavilerle yönlendirilmesiyle, özellikle son dönemlerde, çoklu tedavi kullanımları sayesinde survisi uzamış ve son dönem iskemik kalp hasta popülasyonu giderek artmıştır. Bu seçenekler arasında Transmiyokardial Lazer Revaskülarizasyonu özellikle son 5 yıldır yaygın olarak araştırılmış ve etki mekanizması olarak miyokardial denervasyon, koroner perfuzyon artışı, anjiyogenez indüksiyonu gibi değişik hipotezler öne sürülmesine rağmen, klinik tablodaki iyileşmenin tam mekanizması ortaya konulamamıştır. Ekim 2000 - Ekim 2001 tarihleri arasında 22 hastada ( 8 Kadın ve 14 Erkek ) sol torakotomi yaklaşımı ile eş zamanlı, atan kalpte koroner bypass ve transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonu prosedürü uygulandı. Bu hasta grubunun post-operatif altıncı ay kontrol takiplerinde elde edilen bulgular Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD'da retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 62 yıl ve ortalama ejeksiyon fraksiyonu 0.29 idi. Hastalardan %77'si ( 13 Erkek ve 5 Kadın ) daha önce koroner arter bypass cerrahisi geçirmişti. Tüm hastalarda kalbe 5. interkostal aralıktan sol torakotomi ile yaklaşılarak her biri bir milimetre çapında olacak şekilde ve kalp yüzeyinde her bir santimetrekareye bir adet olarak, karbondioksit lazerinin tek tek atışlarıyla 32-37 transmural kanal, çalışan 57kalpte açıldı. Bu işlemi takiben sol internal mammarian arteri ve/veya safen ven grefti kullanılarak koroner arter bypass operasyonu gerçekleştirildi. Hastalara toplam 34 bypass grefti ( ortalama 1.5 greft/hasta ) kullanıldı. Ortalama 7.7 günlük hospitalizasyon süresi ardından 22 hasta anjinasız bir şekilde taburcu edildi. 6 aylık takiplerinde 10 hastanın anjina şikayeti mevcut değildi ve diğer 12 hastada Canadian Cardiovascular Society Klas 1 anjinal şikayetler mevcuttu. Hasta grubunda tekrar hospitalizasyon gerektiren vaka olmadı. Tüm hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası efor klasları, ejeksiyon fraksiyonları ve ameliyat öncesi ameliyat risk skorlaması, geçirilmiş girişimler, sigara, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabetes mellitus ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi komorbiditeler değerlendirildi. Yapılan analizlerde, ameliyat öncesi ve sonrası Ejeksiyon Fraksiyon değerlerinde ve efor klaslarında istatistiksel anlamlı bir değişim belirlendi( p < 0.05 ). Ameliyat sonrası 6 ay takiplerde hastalarda ciddi efor kapasite artışı mevcuttu. Left internal mammarian arter greft kullanımı ve iki damar bypass ile birlikte Transmiyokardial Lazer Revaskülarizasyonu uygulaması, efor kapasite artışını etkileyen faktörler olarak bulundu. Ameliyat öncesi risk skoru yüksekliği, post-op ejeksiyon fraksiyonu ve klas iyileşmesini etkilememekteydi. Hastalar, kombine transmiyokardial lazer revaskülarizasyon ve atan kalpte koroner bypass cerrahisi işleminden, ileri yaşta daha az fayda sağlayabiliyorlardı. Genç hastalarda post-op ejeksiyon fraksiyonu artışı yüzdesi, yaşlı vakalara göre anlamlı oranda yüksek idi. Diğer taraftan, preo-peratif ejeksiyon fraksiyonu ne kadar düşükse, post-operatif ejeksiyon fraksiyonu artışı o kadar fazla olabilmekteydi. Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonu yüksek riskli ve oldukça problemli; dikkat ile seçilmiş bir hasta grubunda uygulandığında ciddi anjina iyileşmesi sağlayan bir sonuç profili ortaya çıkarmıştır. 58

EFFECTIVITY OF COMBINED TRANSMYOCARDIAL LASER REVASCULARISATION AND OFF- PUMP CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN END STAGE ISCHEMIC HEART DISEASE. A RETROSPECTIVE ANALYSIS SUMMARY Transmyocardial laser revascularization is a promising surgical technique that relieves angina and improves subendocardial perfusion in patients with chronic ischemic heart disease refractory to maximal medical management and not amenable to conventional revascularization techniques. The mechanism by which transmyocardial laser revascularization works is still a controversial issue. Recently, it has been postulated that this procedure evokes an angiogenic response and thereby improves local perfusion of ischemic myocardial territories. Another hypothesis about the effect of transmyocardial laser revascularization is myocardial denervation. 22 patients (8 Female & 14 Male) have undergone transmyocardial laser revascularization and concomitant off-pump coronary artery bypass procedure through the left thoracotomy exposure. At the end of six months of follow up, clinical data were analysed at the Trakya University School of Medicine. 59Mean age was 62 years and mean preoperative Ejection Fraction was %29. Previous coronary bypass procedure had been performed in 77% of the patients. In all patients, the heart was exposed via left 5th intercostal space and, 32 to 37 laser channels, each to be in 1 mm diameter and 1 channel per centimetersquare of epicardium were created off pump on a beating heart. Following this step, coronary artery bypass procedure was performed either by left internal mammarian artery or saphenous vein or by using both of them. Both conduits were used in 7 patients. Focus of this study is the analysis of 6th month follow up of these 22 patients. Overall, 34 bypass grafts were used ( mean:l,5/case). Postoperative inotropic support was required in only 2 cases. One patient was lost due to intractable ventricular fibrillation at the 8th postoperative day and was excluded from the study. Mean hospital stay was 7,7 days. All of the 22 cases were discharged without any angina. At 6 months, 10 patients were still free of angina and the other 12 were with Canadian Cardiovascular Society class 1 angina. None of the patients in this series required rehospitalisation. Exercise capacity, ejection fraction, preoperative Cleveland severity risk score, previous interventions, and risk factors such as smoking, hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and chronic obstructive pulmonary disease were evaluated. There was a statistically significant increase when preoperative and postoperative ejection fraction and exercise capacities were compared. Use of left internal mammarian artery graft and multiple conduit applications with transmiyocardial revascularization were found to have an important impact with a positive ejection fraction increment. Higher preoperative risk scores had no effect on postoperative ejection fraction increase. Effectivity and benefit of the procedure was most significant in young patients with low preoperative ejection fraction values. Older patients received a decreased amount of ejection fraction increment postopaertively. Patients with a lower pre-op ejection fraction had a higher amount of ejection fraction increment percent postoperatively. Diabetes Mellitus had a negative effect on the postoperative ejection fraction alleviation. When applied on beating heart via left thoracotomy exposure, combined transmiyocardial laser revascularization and coronary bypass procedure is safe and effective in high risk patient group with severe angina and history of multiple previous interventions and actual comorbidities. 60