Polifasiküler sinir kesilerinin periferik onarımında `Turnover epineural sheath tube`ün rejenerasyona etkisi

Abstract

77 ÖZET Periferik sinir tamir yöntemlerinde ana hedef, sinir iletiminin geri dönüşünü sağlayarak, fonksiyonun yeniden kazanılmasıdır. Günümüzde, epineural onarım tekniğinin, altın standart olarak kabul edildiği periferik sinir onarımları, onarım bölgesinde gelişen fıbrozis ve rejenere aksonların epineurium dışına çıkması nedeniyle hala arzu edilen başarı oranlarına ulaşamamıştır. Bu çalışmada, polifasiküler periferik sinirlerin primer tamirinde, rejenere aksonların doğru yönlenmelerini sağlamak ve onarım için gerekli olan sütür sayısını ve dolayısıyla fibrozisi azaltmak için kullanılan `turnover epineural sheath tube` un sinir rejenerasyonuna etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmada 25 adet Wistar tipi erkek rat üç grup halinde kullanılmıştır. Tüm gruplarda uygun anestezi altında deneklerin sağ siyatik sinirlerine ulaşılmış ve sinir, siyatik çentikten, bifurkasyonuna kadar çevre dokulardan serbestleştirilmiştir. Sham Kontrol Grubunda (n=5) sinirlere ek bir işlem yapılmamış; Primer Epineural Onarım (n=10) ve İki Sütür + TEST ile Onarım (n=10) gruplarında tam kat sinir kesişi meydana getirilmiştir. Primer epineural onarım grubunda sinir kesişi altı adet epineural sütür ile onarılmış; diğer grupta ise sinir kenarları önce iki adet epineural sütürler yardımı ile yaklaştırılmış ardından proksimalde sirküler bir epineural insizyon yapılarak distale doğru epineurium, ters çevrilerek TEST hazırlanmış ve epineurium tüpü onarım hattını örtecek şekilde yerleştirilmiştir. Deneklerin sol siyatik sinirleri nonoperatif kontrol olarak kullanılmıştır. Tüm ratlar preoperatif, postoperatif 7. Ve 90. günlerde walking tract analizi ile siyatik fonksiyon indeksleri hesaplanarak fonksiyonel olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca postoperatif 90. günde her iki ekstremite siyatik sinir ve gastroknemius kasları alınarak histomorfometrik çalışmaları yapılmıştır. Grupların postoperatif 90. gün gerek fonksiyonel ve gerekse sinir ve kas histomorfometrik değerleri karşılaştırıldığında, TEST grubu ile primer epineural onarım grupları arasında istatistiksel olarak bir fark bulunamamış (p>0.05); ancak TEST grubu sonuçlarının sayısal değerlerinin daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Ek olarak, TEST grubunda yabancı cisim reaksiyonun, inflamatuar cevabın ve fibrozisin daha az olduğu, kalitatif bir gözlem olarak saptanmıştır. Geliştirilen mikrocerrahi tekniklere ve kullanılan mikrosütürlere rağmen, onarım bölgesinde gelişen fıbrozis ve rejenere aksonların epineurium dışına çıkmasıyla oluşabilen nöroma formasyonu sonucu, rejenerasyonun olumsuz yönde etkilenmesi ve hedef organda yetersiz fonksiyon dönüşü görülebilmektedir. Bu deneysel çalışmada `turnover epineural sheath tube` un yukarıdaki sorunların çözümü için, periferik sinir primer onarımlarında rejenerasyona etkileri araştırılmış, ve kullanılan sütür sayısını azaltan, aksonal dışarı kaçışı engellediği düşünülen, onarım hattında daha az fıbrozise ve reaksiyona neden olan TEST'in, özellikle polifasiküler sinirlerde altın standart olarak bilinen primer epineural onarım tekniğine, alternatif teşkil edebilecek yeni bir periferik sinir onarım yöntemi olduğuna karar verilmiştir.

78 SUMMARY The main aim of peripheral nerve repair is functional recovery by regaining nerve conduction. Epineural repair technique which is the gold standard of peripheral nerve injuries is still far from ideal due to fibrosis at the repair site and axonal collateral sprouting. The purpose of this study was to investigate the effects of turnover sliding epineural sheath tube (TEST) which is used over the primary nerve repair site in order to improve nerve regeneration by decreasing the required suture number and thus fibrosis in polyfasicular peripheral nerves. Twenty-five Wistar rats were operated on in three groups. In each animal, right sciatic nerve was identified and dissected through its route from sciatic notch to its bifurcation. In Sham Control Group the nerve was circumferentially mobilized and left intact. In Primary Epineural Repair Group, a cut was made on the sciatic nerve and repaired by six epineural sutures. In the TEST Group the cut nerve ends were approximated with two epineural sutures, a proximal epineural incision was made, then the epineural tissue was turned over and slid over the repair site. Left sciatic nerves served as for the non-operative controls. Animals were subjected to functional analysis by using walking tract analysis preoperatively and postoperatively at three months and sciatic functional indicis were calculated. Subsequently, sciatic nerves and gastrocnemius muscles from both sides were taken out for histomorphometric studies. At postoperative three months, functional analysis and both nerve and muscle histomorphometric studies revealed similar results of primary epineural repair and TEST groups. Although, results of TEST group is slightly better than the primary nerve repair group, the difference was not statistically significant (p>0.05). During the microscopic examination, the decrease of both foreign material reaction and inflammatory response with less fibrosis were observed in the TEST group. Despite the evolution of microsurgical techniques and suture materials, fibrosis at the repair site and collateral sprouting of regenerated axons are still decreasing the functional recovery following peripheral nerve repairs. In this study, the effect of TEST was examined for its value to overcome above-mentioned problems and concluded that: TEST has a nerve healing property similar to primary epineural repair. In addition, the use of TEST reduces the required suture number for an adequate repair, decreases the fibrosis around the repair site and probably prevents axonal collateral sprouting. Therefore, TEST can be an alternative treatment modality among other techniques, especially for polyfasicular peripheral nerves.