Değişik insulin tedavisi alan insuline bağımlı diabetes mellituslu olgularda anti-insulin antikorlarının oluşumu ve etkilerinin karşılaştırılması

Abstract

ÜZF Bu çalışmada 5 ileri derecede nn f] nş 1 1 r ılmıu d umu/ ve semisentetik insan insulin lor inin on ti-inoulin antiko ru oluşturma özelliği ağısından i ııımuno joni to farklılığı nın belirlenmesi ve her iki cins insulinle oluşan anti- insulin antikorlarının metabolik kontrol düzeyi ile iliş kisinin karşılaştırılması amaçlandı. Çalışma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültösi Çocuk Sağ lığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrin-Metabolizma bölümü tarafından izlenmekte olan toplam 34 insuline ba ğımlı diabetes mellituslu olgu üzerinde yapıldı. Sağlıklı 20 olgu kontrol grubu olarak alındı. Anemnezde ; sosyokültürel ve ekonomik durumları, ai lede diabetes mellitus ve otoimmun hastalık öyküsü, diabet süresi, insulin dozu ve şekli, hipo-hiperglisemi atağı ile beslenme listelerine uyup uymadıkları öğrenildi. Fizik bakıda ; ağırlık ve boy ölçümleri metrik sis teme göre yapıldı, değer ler Türk çocukları için hazırlanmış standart büyüme eğrilerine yerleştirildi (76), boyun stan dart deviasyon skoru hesaplandı (95), cinsel gelişimleri değerlendirildi ( 68, 69 ). Diabetin akut metabolik ve kronik sistemik komplikasyonların klinik bulguları ile lipodis- trofi araştırıldı. Laboratuvarda ; açlıkta kanda glikoz (Folin Wu yön temi), HbAjLc (mikrokolon kromotograf isi ), standart kahvaltı dan bir saat sonra alınan kanda C-peptid (Radioimmunassay-RIA).97düzeyleri tayin edildi. Dolaşımdaki anti-insulin antikorlarının varlığı, yarı-niceliksel bir temele dayalı olarak 12 5 belirlendi ; biyolojik yönden tamamiyle aktif 1-Tyr-A14- insulinin polietilen glikol (PEG) tarafından çöktürülen serum fraksiyonuna (gama globulinlere ) bağlanması yolu ile saptandı ve yüzde olarak tanımlandı. Diabetin mikrovasküler komplikasyonları (retino- pati, nef ropati, nöropati ) ve ateroskleroz ; göz ve gözdibi bakısı, elektromyelograf i, idrarda kantitatif olarak protein aranması, kanda total lipid ( gravimetrik ), kolesterol (King yöntemi ile kalorimetrik ) ölçümleri ile araştırıldı. Metabolik kontrol derecesini tay inde ; öncelikle HbA, değerleri dikkate alındı. Açlık kan şekeri, C-peptid düzeyleri, büyüme ile boyun standart deviasyon skoru-SDS, cinsel gelişim, diabetik komplikasyonlar ile hipo-hipergli- semi atağının varlığı destekleyici göstergeler olarak ka bul edildi. Elde edilen verilerin tümü, Ege Üniversitesi Bil gisayar Araştırma ve Uygulama Merkezi'nde `Chi-square` ve korelasyon yöntemi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Monokomponent domuz insulini (IMT) ile tedavi e- dilen (Birinci grup) 10'u kız,7'si erkek toplam 17 olgu- nun;yaş ortalaması 10.71 * 0.85 yaş,diabet süresi ortala ma 32.29 - 6.44 ay, günlük total insulin dozu ortalama 23.53 - 2.19 ünite ; monokomponent semisentetik insan insu lini (IMT-H) ile tedavi edilen (İkinci grup) 10'u kız,7'si -98-erkek toplam 17 olgunun;yaş ortalaması 12.18 ± 0.72 yaş, diabet süresi ortalama 45.76 * 9.30 ay, günlük total insulin dozu ortalama 28.35 - 2.64 ünite;tümü sağlıklı ll'i kız,9'u erkek toplam 20 çocuktan oluşan kontrol grubunda ise, yaş ortalaması 10.97 - 0.68 yaş olarak bulundu. IMT ve IMT-H ile tedavi edilen her iki grupta, 875'ten fazlasının sosyoekonomik ve kültürel durumunun ortaya da kötü, boyun standart deviasyon skoru ortalaması nın -l'in altında, 8 17. 6 ile823.5'inin cinsel gelişiminin geri olduğu ve yarıdan fazlasının önerilen diyet listesi ne uymadığı belirlendi. IMT grubunda olguların 829.4'ünün total lipid- kolesterol değerleri normalden yüksekti ; ortalama AKŞ'i 8277.4 ± 21.2 mg,HbAlc 810.91 ± 0. 72, C-peptid 0.54 ± 0.10 ng/ml, anti-insulin antikor düzeyi 830.36 - 3.31 bulundu. 823. 4»ü iyi,823.5'i or ta, 847. 1 ' i kötü metabolik kontrol düzeyi göster iyordu ; 829. 4 ' ü hipo ya da hiperglisemi öykü sü veriyordu ; 817. 6 ' sında diabetik mikroan jiopati saptandı; insulin direnci ve lipodistrof iye rastlanmadı (Tablo VI ve VII). IMİ-H grubunda olguların 817. 6' sının total lipid- kolesterol değerleri normalden yüksekti ; ortalama AKŞ'i 8305.9 ± 17.7 mg,HbAlc 811.84 - 0. 61, C-peptid 0.31 ± 0.05 ng/ml, anti-insulin antikor düzeyi 833.42 ± 3.30 bulundu. 85.9'u iyi,847.1'i orta, 847. 0 * si kötü metabolik kontrol düzeyi gösteriyordu ; 817. 65 ' i hipo ya da hiperglisemi öykü sü veriyordu ; 817. 6 ' sında diabetik mikroan jiopati saptandı;.99-insulin direnci ve lipodistrof iyo rootlanıııodı (Tnblo VIII ve IX). Tümünde total lipid-kolea torol değerleri olağan sınırlar içinde olan kontrol grubunda ; or lalama AKŞ'İ &99.0 ± 1.61 mg,HbAlc «5.4 ± 0. 13, C-pept id 3.1 ± Ü.15 ng/ml,AlA düzeyi «5.4 ± 0.28 idi (Tablo X). Korelasyon testi ile IMT ve IMT-H grubunda meta- bolik kontrol düzeyi ilejdiabet süresi, insulin dozu, sosyo kültürel ve ekonomik durum, hipo-hiperglisemi atağı, diabe- tik mikroan jiopati arasında anlamlı istatistiki ilişki bu lunmadı (p >0. 05 ); ancak metabolik kontrol düzeyi ile AKŞ, HbA,, total lipid-kolesterol değerleri arasında doğru o- rantılı bir ilişki saptandı (p<0.05).IMT grubunda, C-peptid yanıtı olanlarda metabolik kontrolün daha iyi olduğu gözlendi ; oysa IMT-H grubunda hiç bir olguda metabolik kon trol düzeyini etkileyecek C-peptid yanıtı yoktu. IMT grubunda, AIA düzeyi ile diabet süresi arasın da doğru orantılı bir ilişki saptanırken ( p < 0. 05 ); IMT-H grubunda böyle bir ilişki bulunmadı (p>0.05). Her iki grupta da anti-insulin antikor düzeyi i- le; yaş, cinsiyet, insulin dozu, C-peptid, AKŞ, HbA,.metabolik kontrol düzeyi, hipo-hiperglisemi atağı arasında anlamlı istatistiki ilişki yok idi (p`>0.05). Yine her iki grupta AIA düzeyi, diabetik mikroan- jiopati saptananlarda, saptanmayanlara oranla daha yüksek ti. Bu fark, IMT-H grubunda istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05) ; IMT grubunda ise anlamlı değildi (p`>0.05), ?100-`Chi-square` testi ile;. Her Uç grup arasında yaş ve cinsiyet dnğılımıj her iki hasta grubu arasında ise sosyokUİ türel ve ekonomik durum, ailelerde insuline bağımlı diabetes mellitus öy küsü, boyun standart deviasyon skoru, cinsel gelişim, önerilen diyet listesine uyma,diabet süresi, kullanılan insulin dozu açısından anlamlı istatistiki farklılık bulunmadığı ( p`>0. 05 ); gruplar in bu özellikler açısından benzer olduk ları,. IMT ve IMT-H grubu arasında ; total lipid-kolea- terol, AKŞ, HbAı c, C-peptid ve anti-insulin antikor düzeyleri ; metabolik kontrol düzeyi, hipo-hiperglisemi atağı, diabetik mikroan jiopati, insulin direnci ve lipodistrofi açısın dan anlamlı istatistiki farklılık olmadığı (p>0.05),. IMT ve IMT-H kullanan olguların, kontrol grubu na oranla daha yüksek AKŞ, HbA^,,, Al A düzeyleri ve daha dü şük C-peptid değerleri gösterdiği ; bu özellikler açısından tedavi grupları ile kontrol grubu arasındaki farkın ista tistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p<0.01) (Şe kil 11). Değerlendirme :. HbA,,glisemik kontrolün güvenilir bir göster gesi olarak kabul edildi.. insulin ile tedavi edilen olguların tümünde, de ğişik düzeylerde anti-insulin antikorlarının oluşabileceği görüldü.. Ilımlı (orta) düzeyde anti -insulin antikorları ile metabolik kontrol derecesi arasında ilişki bulunamadı. Ancak anti-insulin antikorları nedeni ile değişen insulin farmakokinetiği ve bunun klinik önemini bolirleyecek daha ayrıntılı çalışmalar yapılması gereği ortaya konuldu.. Anti-insulin antikorlarının, diabetik mikroan- jiopati oluşumu üzerindeki etki ya da etkilerinin araştırılması gerektiği kanısına varıldı.. Aminoasit dizilimindeki tek bir aminoasit ile farklılık gösteren aynı saflıktaki insan ve domuz insulinleri arasında anti-insulin antikor oluşumu ve metabolik etkiler yönünden fark olmadığı gözönüne alınarak tedavi de, herhangi birisinin rahatlıkla seçilebileceği görüldü.. Çok yüksek düzeydeki anti-insulin antikorlarının, insulin direnci ve lipoatrofiye yol açacağı görüşüne dayanarak, immuno jenitesi yüksek geleneksel insulinlerin yer ine, saflık derecesi Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre ayarlanmış preparatların kullanımı ile diabet teda visinin kalitesinin arttırılacağı sonucuna varıldı. 102-