Tip II diabetes mellitus hastalarında kardiyovasküler otonomik nöropati ile treadmill değişkenleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi

Abstract

ÖZET Diyabetik hastalarda otonomik nöropati varlığının kötü bir prognostik değer taşıdığı bilinmektedir. Ancak otonomik nöropati tanısında klasik kardiyovasküler refleks testlerinden (KVRT, Ewing Bataryası Testleri) daha hassas, tekrar edilebilirliği yüksek, daha nesnel, nöropatinin seyrini de takip edilebilecek olan zaman bağımlı-kalp hızı değişkenliğinin (KHD) klinik uygulamalarda yeterince kullanıldığı söylenemez. Ayrıca literatürde non-iskemik otonomik nöropatili hastalarda KHD ile treadmill değişkenleri arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışma yoktur. Biz bu çalışmada DM Tip II hastalarında Bruce protokolünden elde ettiğimiz verilerle, KVRT ile zaman bağımlı KHD parametreleri arasındaki ilişkileri incelemeyi hedefledik. Bu çalışmaya 46 DM Tip II hastası kaydedildi, egzersiz testi pozitif altı, efor testini hiç yapamayan iki hasta çıkarıldıktan sonra 38 hasta analizlere tabi tutuldu (20 kadın, 18 erkek, ortalama yaş 50,52 ± 11,03). Hastalara standart KVRT (Ewing Bataryası), Bruce maksimal efor testi, 24 saatlik Holter-EKG monitorizasyonu, zaman- ve frekans-bağımlı KHD incelemesi ve Doppler Ekokardiyografî yapıldı. Kardiyovasküler refleks testlerinden (Soluk alıp verme testi, ayağa kalkma ve Valsalva Manevrası'na kalp hızı yanıtı, ortostatik hipotansiyon varlığı) en az ikisinin bozuk olması KON lehine yorumlandı (KON+). Ayrıca her birinin varlığına bir puan verilerek her hasta için KON derecesi saptandı. Tüm hastalara standart Bruce protokolü uygulanarak, ulaştıkları MET değerlerine göre karşılaştırıldılar. Zaman-bağımlı KHD parametreleri olarak ise SDNN, SDANN, SD, RMSSD, pNN50, PNN50 çalışıldı. NASPE/ESC önerisi dikkate alınarak SDNN için 100 ms, RMSSD için 25 ms, SDANN için 92 ms, kendi gözlemimizi dikkate alarak SD için 35 ms PNN50 için 7500 kesim değerleri olarak kabul edildi Global bir indeks olarak SDNN, parasempatetik sistem indeksi olarak RMSSD ve çalışmamızda RMSSD ile en yakın korelasyonu olan sempatetik 63sistem indeksi SD'nin herbirinin normal değerleri (kesim değerlerinin üstündeki) için bir puan verilerek, her hasta için KHD skoru hesaplandı. Hastaların yaş ve cinsiyet dağılımı homojendi KON için tanı kriteri KHD alındığında KVRT'ne göre %45 daha fazla KON tanısı konuldu, erkeklerde her iki değerlendirmeyle de anlamlı olarak daha fazla KON saptandı. KVRT ile ağır KHD arasında ilişki vardı. KON derecesi ile KHD skoru hastaların klinik durumları ile sıkı korelasyonlar göstermekteydi Efor testinde hastaların ulaştığı MET değerleri ve egzersiz zamanı ile KON derecesi arasında bir korelasyon saptanamazken, en kuvvetlileri SD ve SDNN olmak üzere, çeşitli KHD parametreleriyle korelasyon saptandı. Bozulmuş KHD'nin özellikle treadmill testinin azalmış kronotropik değişkenleri ve basınç-hız ürünüyle birlikte olduğu görüldü. Sonuç olarak bu çalışmada KON'li hastaları ayırt etmede SDNN<100ms, SDANN<92ms ve ilk olarak bu çalışmada kullanılan SD<45ms gibi diurinal parametrelerin belki parasempatetik parametrelerden daha etkili bir şekilde kullanılabileceğine, SDNN, SD ve RMSSD den oluşacak bir KHD skorlamasının daha duyarlı olabileceğine dikkat çekmekteyiz. Yine daha önceki çalışmalarda bildirilmeyen hem KVRT hem de KHD analizlerimizde ortaya çıkan ve intraobserver veya interobserver biaslarla açıklanamayacak erkekler aleyhine bir cinsiyet farklılığının, ayrıca non-iskemik olan DM Tip II hastalarında doğrudan KON varlığı ile ilişkilendirilebilecek, KHD parametreleriyle daha yakından ilgili bozulmuş egzersiz yanıtlarının söz konusu olduğu görüşündeyiz. KON tanısında zaman bağımlı KHD'nin ön planda düşünülmesi gereken bir yöntem olduğu ve dryabetiklerde otonomik nöropatinin efor intoleransı ile birlikte olduğu sonucuna ulaştık. 64

SUMMARY THE RELATIONS BETWEEN CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY AND TREADMILL VARIABLES IN DIABETES MELLITUS TYPE H It is known that presence of autonomic neuropathy carries a bad prognostic value in diabetic patients. However time-domain heart rate variability (HRV), which is more sensitive, reproducible and objective than classical cardiovascular reflex tests (CVRT, Ewing Battery Tests) and is capable to screen outcome of the neuropathy, is not said to be adequately used in clinical practice to diagnose autonomic neuropathy. Additionally there is no study of non ischemic diabetic patients with cardiovascular autonomic neuropathy (CAN), investigating the relations between HRV and treadmill variables. Current study was aimed to investigate the relations among the data obtained from treadmill test, CVRT and time-domain HRV. On purpose 46 DM Type II patients were registered for the study, after excluding six patients with positive exercise test and two patients who could not cooperate with the test, data of 38 patients (20 females, 18 males, average age 50,52 ± 11,03) were analysed. CVRT, treadmill exercise test, 24-hours Holter ECG monitorisation, time-domain HRV analysis and Doppler echocardiography were performed. Impairment of at least two of the CVRT (Heart rate responses to breathing, standing and Valsalva manouvre, presence of orthostatic hypotension) was evaluated as positive CAN (+). Additionally CAN degree was calculated by giving one point for presence of each parameter. All patients were exercised according to Bruce protocol and were compared according to MET values they had reached. SDNN, SDANN, SD, RMSSD, pNN50, PNN50 were studied as the time-domain HRV parameters. According to NASPE/ESC, 100 ms for SDNN, 25 ms for RMSSD, 92 ms for SDANN and according to our own observations, 35 ms for SD and 7500 for PNN50 were accepted as cut- points. HRV score was calculated by giving one point for each normal (values above cut- 65points) value of SDNN, as a global index, RMSSD, as a parasymphatetic index, and SD, as the symphatetic system index with the closest correlation with RMSSD. Age and gender distribution was homogenous. CAN was diagnosed at 45% patients more with HRV evaluation compared to CVRT criteria, males were exposed much higher rates of CAN in both evaliations. There was a relation between CVRT and severely impaired HRV values. Tight correlations between clinical evaluation of the patients and CVRT degree and HRV scores. Although there was no correlation between CAN degree and, MET values that patients reached in the exercise test and exercise duration, HRV parameters, in particular SD and SDNN, had various correlations with them. It was seen that impaired HRV was particularly together with decreased chronotropic responses of treadmill test and double product. Conclusively in this study we notify that diurinal parameters such as SDNN<100 ms, SDANN<92 ms and SD<45 ms, which was used first time in this study, might be more effectively verified than parasymphatetic parameters and a HRV scoring contained SDNN, SD and RMSSD might be more sensitive to choose patients with CAN. Additionally we reached an opinion that there was a male predominance which was not reported before and was detected in both CVRT and HRV analyses that could not be explained by intraobserver or interobserver bias. We also suggested that disturbed exercise responses were related exactly with CAN in non-ischemic DM Type II patients and in close relation with HRV parameters. Overall we concluded that time domain HRV analysis must be thought as a front-line method to diagnose CAN and autonomic neuropathy is together with exercise intolerance in diabetic patients. 66