Akut pulmoner emboli` de nötrofil gelatinaz ilişkililipokalin` in sağ ventrikül disfonksiyonu ve hastane içi prognoz ile ilişkisi

Abstract

Amaç: Daha önce yapılmış olan çalışmalarda erken bir renal hasar biyobelirteci olan serum ya da plazma nötrofil gelatinaz ilişkili lipokalin (NGAL)?in akut kalp hasarında ve akut kalp yetmezliği ile takip edilen hastalarda klinik kötüye gidiş ve prognoz tayininde önemli bir biyomarker olabileceği gösterilmiştir. Bu çalışmalar NGAL?in, yine direkt iskemiye bağlı olmadan sistemik hipoperfüzyona bağlı olarak oluşan akut kalp hasarının söz konusu olduğu akut pulmoner emboli (APE)?de de tanı aracı olarak kullanılıp kullanılamayacağı sorusunu akla getirmektedir. Literatürde bu konuyu araştıran herhangi bir çalışmaya rastlayamadık. Çalışmamızın amacı; APE izlenen hastalarda da erken dönemde NGAL düzeylerinde anlamlı değişiklik izlenip izlenmeyeceğinin, NGAL düzeylerinin sağ ventrikül (SğV) fonksiyon bozukluğu ile korele olup olmadığının ve ikincil olarak da hastane içi mortalite ile NGAL ilişkisinin araştırılmasıdır. Ayrıca kardiak hasar belirteci olan ve 2008 Avrupa Kalp Cemiyeti (AKC) pulmoner emboli klavuzunda da APE?de kullanılabileceği belirtilen plazma N-terminal proBNP düzeyleri ile NGAL arasında bir ilişki olup olmadığının araştırılması da amaçlanmıştır. Yöntem ve Gereçler: Çalışmaya toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ile pulmoner emboli tanısı kesinleştirilmiş 18-80 yaş arası ve tüm risk gruplarında yer alan 51 hasta (ortalama yaş; 59,51±16,70 erkek:23, kadın:28) ve kontrol grubu olarak da yine aynı bulgularla başvuran ve toraks BT?de akut pulmoner emboli saptanmayan ya da pulmoner emboli ile uyumlu klinik belirtilerle başvuran ancak ekokardiyografi bulgularının emboliyi desteklemediği 18-80 yaş arası 31 adet hasta (ortalama yaş; 57,61±15,88 erkek: 15, kadın:16) v prospektif olarak dahil edildi. NGAL ve N-T Pro BNP için kan örnekleri tüm hastalardan başvuru esnasında alındı. Yine tüm hastalara sol ventrikül (SV) ve SğV fonksiyonlarının değerlendirilmesi açısından ekokardiyografi yapıldı. Hastalar hastane içi prognoz ve taburculuk sonrası 30 günlük prognoz açısından izlendi. Bulgular: Hasta ve kontrol grupları arasında demografik özellikler ve komorbiditeler açısından istatiksel farklılık yoktu. Vaka ve kontrol grubunda yapılan karşılaştırmada ortalama N-T pro BNP değerlerinde vaka grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yükselme izlendi (3434,64pg/ml ve 1182,42 pg/ml p değeri<0,005). Ancak ortalama NGAL değerlerinde vaka gurubu ile kontrol grubunda N-T pro BNP?nin aksine anlamlı fark görülmedi (59,30ng/ml ve 65,38 ng/ml; p değeri>0,05). N-T pro BNP değerleri ile PE?de sağ ventrikül disfonksiyon göstergelerinden olan SğV dilatasyonu (p<0,05), SğV çapı (r:0,624; p<0,005), pulmoner arter basıncı (PAB) (r:0,519; p<0,005), SğV/ SV oranı (r:0,557; p<0,005) `nın anlamlı korelasyon gösterdiği izlendi. Ancak TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion=Triküspit Anüler Düzlem Sistolik Hareketi), SğV doku doppler bulgularından SğV Em ile gösterdiği negatif korelasyon gösterdiği (r:-0,412; p< 001) izlendi. Ayrıca vaka ve kontrol grubunda SğV dilatasyonu izlenen hastalarda anlamlı yükselme izlendi (p değeri<0,05). Ancak sayılan bulgulardan hiçbiri ile NGAL seviyeleri arasında anlamlı korelasyon izlenmedi. Hastane içi mortalite ve rehospitalizasyon ile ne NGAL düzeyleri (p>0,05) ne de N-T proBNP değerleri arasında anlamlı korelasyon görülmezken, hastanede yatış süresi ile hem NGAL hem de N-T pro BNP düzeyleri artasında ilişki izlendi. Yeniden yatış, ölüm, akut böbrek hasarı gelişimini içeren kombine sonlanım noktaları ile (combine MACE) N-T pro BNP değerleri ve NGAL arasında istatistiksel olarak anlamı korelasyon izlenmedi (p değeri>0,05). Miyokard hasar belirteçlerinden TnI (r:0,214; p>0,05) ve inflamasyon belirteci olan CRP (r:0,033; p>0,05) ile N-T proBNP ve NGAL arasında anlamlı korelasyon olmadığı görüldü. vi Sonuç: Sonuç olarak çalışmamızda vaka grubunda N-T proBNP değerlerinin SğV disfonksiyonu, prognoz, hastanede yatış süresi ile korelasyon göstermekte olduğu izlendi. Hipotezimizin aksine plazma NGAL düzeyleri ile SğV disfonksiyonu, prognoz, hastanede yatış süresi, ve N-T proBNP değerleri arasında herhangi bir ilişki tespit edilemedi. Daha önce yapılan çalışmalarda NGAL düzeylerinin inflamasyon, akut böbrek yetmezliği, akut kardiak hasar gibi durumlarda artmakta olduğu gösterilmiş olmasına rağmen bu bulgular olmaksızın sadece PE olgularında SğV disfonksiyonu olsun ya da olmasın anlamlı artış göstermediği görülmüştür. Bunun nedeninin hasta grubunun çoğunluğunda inflamasyon ve akut böbrek yetmezliği olmaması yönünde öngörülerimiz olmasına rağmen bu sorunun cevabı net verilememektedir Anahtar kelimeler: Sağ Ventrikül Disfonksiyonu, Ekokardiyografi, N-T Pro BNP, Hastane İçi Prognoz, Rehospitalizasyon, Hastanede Yatış Süresi

Purpose: Pulmonary embolism (PE) is a frequent cause of death despite important advances in diagnosis and treatment. In recent studies; neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), which is early biomarker in diagnosis of renal injury, has been shown to be an important biomarker in acute heart failure and injury for survival and outcomes. Hence in pulmonary embolism, which causes acute heart injury and in some cases acute heart failure, NGAL seems to be a useful marker to predict prognosis. The purpose of our trial is to determine if there is significant relatiion with NGAL levels, in hospital prognosis and right ventricular dysfunction in APE Patients. Nevertheless plasma N- terminal Pro BNP, which is one of the biomarkers showing heart damage and also 2008 ESC pulmonary embolism guideline manifests that this marker could be useful in APE, we planned to search if there is a correlation with NGAL levels. Our second purpose is to search the relationship between plasma NGAL levels and in hospital mortality of APE patients. Methods: 51 patients in the age range of 18-80 years, (mean age: 59,51±16,70 female:28, male:23) with confirmed acute PE were prospectively included in this study over three mounts period. Patiens with PE at all risk groups were included in the study. As the control group; 30 patients in the age range of 18-80 years, (mean age: 57,61±15,88 female:16, male:15) who had syptoms and complaints were like APE signs with no evidence of APE in pulmonary CT angiography or echocardiography were included. Plasma NGAL and N-T viii proBNP levels of all participants were quantified by ELISA method. In addition, two-dimensional and Doppler echocardiaographic parameters, tissue Doppler parameters were also recorded. Patients were followed up for in hospital and 30 days mortality after discharge. Results: There were not significant statistical differences between two groups with regard to demographic features and comorbidities. İn comparison with case and control groups there were significant increases in N-T pro BNP levels in case group (3434,64pg/ml vs 1182,42 pg/ml p value<0,005). But unlike N-T proBNP levels, there were no significant difference in NGAL levels (59,30ng/ml ve 65,38 ng/ml; p value>0,05). N-T proBNP values were significantly correlated with right ventricular dysfunction parameters like RV dilatation(p<0,05), RV diameter (r:0,624; p<0,005), pulmonary artery pressure (PAP) (r:0,519; p<0,005), RV/LV ratio (r:0,557; p<0,005). Conversely, there were no significant correlations between NGAL levels and these counted parameters. However there were negative correlations between N-T pro BNP levels with TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) and RV Sm which is a right ventricular tissue doopler verity. And also we found significant correlation between N-T pro BNP levels and RV dilatation (p value<0,05) where the NGAL levels had not(p>0,05). İn addition there were no correlations both NGAL and N-T proBNP levels with in hospital mortality, rehospitalization (p>0,05). But we found positive correlation between both N-T proBNP and NGAL levels with hospitalisation duration. We named combined MACE the combination of the end point features which are rehospitalisation, exitus, acute kidney injury. Neither N-T proBNP levels nor NGAL levels were significantly correlated with this combination feature (p value>0,05). There was no correlation between TnI, which is myocardial injury marker (r:0,214; p>0,05), with N-T ix proBNP levels and NGAL levels and so CRP, which is inflammation biomerker (r:0,033; p>0,05). Conclusion: As the result in the case group the N-T proBNP values were korelated with RV dysfunction but conversely there weren?t any correlations between in hospital prognosis and rehospitalisation. İn opposition to our hypoyhesis; plasm NGAL levels had no correlations between in hospital prognosis, rehospitalisation and N-T proBNP levels. But there were significant correlation between hospitalisation duration with both NGAL and N-T- proBNP levels. Previous studies showed that there were significant increases in NGAL levels in acute renal injury, inflammation and acute cardiac injury. But conversely we saw that there were no significant correlation in alone pulmonary embolism condition, with RV dysfunction evidences or not. Altough our foresight is our study population had no markers of inflammation and renal injury and so there were no significant rise in NGAL levels, we cannot give a distinct answer to this question. Keywords: Right Ventricular Dysfunction, Echocardiography, N-T Pro BNP, İn Hospital Prognosis, Rehospitalisation, Hospitalisation Duration