İntrakraniyal kitlelerde TİVA ve inhalasyon anestezisinin intrakraniyal basınç ve hemodinami üzerine etkilerinin karşılaştırılması

Abstract

ÖZET Santral sinir sistemi; travma, hipoksi, iskemi, yer işgal eden lezyon ve diğer fizyopatolojik olaylardan çabuk etkilenir ve beyin dokusunun dengesi kolaylıkla bozulabilir. Anestezik ajanların SKA, SPB, İKB, CO2 reaktivitesi ve otoregülasyon üzerine etkileri farklıdır. Inhalasyon ajanları doza bağımlı olarak SKA ve İKB'ı arttırırken, serebral oksijen tüketimini azaltırlar. Bu grup ajanlardan izofluran, daha az vazodilatasyon ve daha fazla metabolik depresyon yaparak ve serebroprotektif ekisiyle nöroanestezide sıklıkla kullanılır. İntravenöz ajanlar ise hem serebral kan akımı hemde serebral metabolik hızı azaltırlar. Propofol SMRO2, SKA ve İKB'ı azaltır, CO2 reaktivitesi iyi korunur. Hızlı uyanma sağladığı için nörolojik değerlendirmenin çabuk yapılması istendiğinde TIVA uygulamasında propofol tercih edilir. Bu çalışma, elektif supratentorial kitle nedeniyle öpere edilecek hastalarda iki ayrı anestezi tekniğinin (izofluran/alfentanil, propofol/alfentanil) İKB, hemodinami ve postoperatif uyanma üzerine etkilerini araştırmak için yapıldı. ASA l-lll klasifikasyonunda supratentorial kitlesi olan 22 hasta çalışma kapsamına alındı. Premedikasyonda tüm hastalara operasyondan 20 dk. önce 0.1 mg/kg midazolam i.m. uygulandı. Operasyon masasına alınan hastalara lokal anestezi altında sağ veya sol frontal bölgeye bir adet burr hole açılarak, sensör epidural bölgeye yerleştirilip İKB monitörizasyonu sağlandı. I.gruba 1.5-2 mg/kg propofol ve 20 u/kg alfentanille indüksiyon yapıldıktan sonra, anestezi idamesi 6-9-12 mg/kg/sa propofol, 0.03 mg/kg/sa alfentanil infüzyonu ve %50 N2O+ %50 O2 ile sağlandı. II. gruba 5-7 mg/kg thiopental ve 20 y/kg alfentanille indüksiyon yapıldıktan sonra %50 N2O+ %50 O2+ %0.5- 1 MAC izofluranla devam edildi. Kas gevşetici olarak tüm hastalara atrakuryum verildi. İndüksiyon, entübasyon, çivili başlık, cilt insizyonu, kraniyotomi, dura insizyonundan 1 dk. önce, ekstübasyon ve ayılma döneminde hemodinamik ve İKB değişiklikleri kaydedildi. 60İndüksiyon döneminde, kalp hızında propofol grubundaki azalma ve izofluran grubunda artma istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0.05). OAB ve SPB'da her iki grupta anlamlı olmayan azalmalar olmuştur (p>0.05). İKB propofol grubunda daha fazla olmak üzere her iki grupta da indüksiyon döneminde anlamlı olarak azalmıştır (p<0.05). Entübasyon, çivili başlık, cilt insizyonu dönemlerinde hemodinami her iki grupta da benzer şekilde seyrettiği ve İKB'daki artışların klinik açıdan önem taşımadığı gözlenmiştir. Her iki grupta dura insizyonundan 1 dk. önceki İKB değerleri ile beyinin durumu karşılaştırıldığında bu değerler arasında anlamlı bir ilişki vardı (p<0.05). İKB'daki azalma propofol grubunda daha belirgindi ve cerrahi girişim için daha uygun bir beyin dokusu sağladı. Uyanma özelliklerini karşılaştırdığımızda; gözlerini açma, emirlere cevap ve oryantasyon süresi propofol grubunda, izofluran grubuna göre anlamlı olarak daha kısa bulundu (p<0.05). Bu postoperatif nörolojik değerlendirmenin çabuk yapılması açısından büyük avantaj sağladı. Sonuç olarak, her iki anestezi tekniği intrakraniyal kompliyansı ciddi şekilde bozulmamış, elektif supratentoriyal kraniyotomilerde başarı ile uygulanabilir. Ancak erken derlenmenin önemli olduğu nöroanestezide TIVA'nın izofluran anestezisine alternatif olabileceği görüşündeyiz. 61

SUMMARY Effects of the anaesthetics agents on cerebral blood flow (CBF), cerebral perfusion pressure (CPP), intracranial pressure (ICP), CO2 reactivity and otoregulation are different. Inhalation agents, incrase CBF and ICP, decrease CMRO2 in a dose dependent fashion. From this group isoflurane produces less vasodilatator and more metabolic depression and often used in neuroanaesthesia because of its cerebroprotective effect. On the other hand, intravenous agents decrease both CBF and cerebral metabolic rate. Propofol decreases CBF, ICP, CMRO2 and so CO2 reactivity is protected. Because propofol provides a fast recovery it is chosen when quick neurologyc examination is needed. This study was done on patients with elective supratentorial mass surgery, to detect effects of two different anaesthesia techniques (propofol/alfentanyl, isoflurane/alfentanyl) on ICP, hemodynamics effects and postoperative recovery. In ASA l-lll classfication a study was done on 22 patients with supratentorial mass. 0.1 mg/kg IM midazolam was applied in premedication on all patients 20 minutes before operation. Under lokal anaesthesia a burr hole was opened at rigt or left frontal area, sensor installed in epidural area and ICP monitoring provided. In group I, after induction with 1.5-2 mg/kg propofol and 20ug/kg alfentanyl, anaesthesia maintenance was provided with 6-9-12 mg/kg/h propofol, 0.03 mg/kg/h alfentanyl infusion and 50% N2O + 50% O2.. In group II, after induction with 5-7 mg/kg thiopental and 20 ug/kg alfentanyl, it was contunued with 50% N2O+ 50% O2. + % 0.5-1 MAC Isoflurane. Atracurium was given to all patients as a muscle relaxant. In induction period, at heart rate decrease in propofol group and incrase in isoflurane group were not significant statistically (p>0.05). In mean arteryel pressure (MAP) and CPP there were decreases but they were not significant statistically (p>0.05). ICP markedly decresed during induction period in both groups, especially in propofol group (p<0.05). In entübation, pin holder application, skin incision periods hemodynamics values were same in both groups and rises in ICP were clinically unimportants. In both groups when ICP levels 1 minute before dura incision compared to brain tension. There was a significantly relation ship between these values (p<0.05). 62ICP decrease was more marked in propofol group and provided best convenient brain tissue for operation. When we compared recovery properties; opening eyes, response orders and orientation time was found significantly shorter in propofol group compared to isoflurane group (p<0.05). This provided a great advantage for making `quick neurologic examination`. As a result both anaesthesia techniques can be applied succesfully in elective supratentorial craniotomy when intracranial compliance was not seriously protected. However in neuroanaesthesia when early recovery was important, we think that Tl VA can be alternative to Isoflurane anaesthesia. 63