Premenopozal obez kadınlarda total vücut yağ dağılımının insülin direncine bağlı komplikasyonlar üzerine etkisi

Abstract

7.0ZET Total vücut yağ oranının artması olarak tanımlanan obezite, morbidite ve mortaliteyi olumsuz olarak etkileyen ciddi bir sağlık sorunudur. A.B.D. gibi gelişmiş ülkelerde önlenebilir ölümlerin sigaradan sonra en sık nedeni olması, obezitenin ne denli önemli olduğunu vurgulamaktadır. Obezitede total vücut yağı kadar, yağ dağılımının da komplikasyonlann ortaya çıkması açısından önemli olduğu görülmektedir. Total vücut yağını belirlemede basit, güvenilir ucuz bir yöntem olan vücut kitle indeksi (VKI), vücut kompozisyonunu belirlemede de yine basit, güvenilir ve pahalı olmayan bioelektrik impedans analizi (BÎA) ölçümleri kullanılmaktadır. Total vücut yağ dağılımım belirlemede ise benzer şekilde bel çevresi ve bel-kalça oranı (BKO), güvenle kullanılan basit yöntemlerdir. Obezitede, özellikle viseral yağ birikiminin arttığı abdominal obezitedeki, esas patoloji insülin direnci ve hiperinsülinizmdir. İnsülin direnci ve hiperinsülinizm obezlerde kardiyovasküler hastalık (KVH), bozulmuş glukoz toleransı (BGT) veya tip-2 DM, hipertansiyon ve dislipidemi gibi metabolik bozukluklara yol açtığı bildirilmiş ve bunların tümüne Sendrom-X adı verilmiştir. Bu çalışmada obez kadınlarda total vücut yağ ve yağ dağılımı ile insülin direnci ve onun neden olduğu metabolik bozukluklar arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Çalışmamıza bilinen bir endokrin veya kardiyovasküler hastalığı ve glukoz ile lipid metabolizması üzerine etkili ilaç kullanımı öyküsü olmayan 64'ü obez (yaş ort. 36.3+9.8) ve 61 'i gönüllü normal kilolu (yaş ort. 33.5±6.6) olmak üzere toplam 125 kadın alındı. Her iki grubun VKI, total vücut yağlı ve yağsız doku kitlesi ile vücut suyu yüzdesi, impedansı, bazal metabolizma hızı, bel çevresi ve BKO'ı değerleri kaydedildi. Obezlerin VKİ'si >25 kg/m2, kontrol grubunun ise VKİ=1 8.50-24.99 kg/m2 idi. Obezler kendi içinde; BKO0.85 ve bel çevresi>86 cm olan 28 kişi android, küçük olan 34 kişi jinoid tip olmak üzere 2'ye ayrıldı. 122Çalışmamızdaki tüm olgulara 12 saatlik açlık sonu 75 gr glukoz ile standart oral glukoz tolerans testi (OGTT) uygulandı. Bazal kan örneklerinden 0. saat plazma glukozu, bazal insulin, total kolesterol, trigliserid, HDL kolesterol düzeyleri; 2. saat kanından 2. saat plazma glukoz düzeyleri ticari kirlerle otoanalizörde enzimatik yöntemler kullanılarak ölçüldü. Tüm grup değerlendirildiğinde; vücut yağı yüzdesi, bel çevresi ve BKO ortalamaları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek, total vücut suyu yüzdesi de düşük olarak bulundu. Yalnızca obezleri ele aldığımızda ise benzer şekilde aynı parametrelerin istatistiksel düzeyde anlamlı olacak şekilde, android obezlerde jinoid obezlere göre yüksek olarak gözlendi. Laboratuvar değerleri açısından değerlendirildiğinde; tüm grup içinde obezlerde plazma total kolesterol, trigliserid, total kolesterol/HDL kolesterol oranı, LDL- kolesterol düzeylerinin kontrol grubundan anlamlı şekilde yüksek ancak HDL- kolesterol düzeylerinin ise düşük olduğu saptandı. Obezler içinde trigliserid düzeyleri hariç bu değerler istatistiksel olarak anlamlı olmasa da android olanlarda jinoidlere göre yüksek bulunurken, trigliserid düzeyleri arasındaki farkın ise anlamlı olduğu görüldü. Olguların 0. ve 2. saat plazma glukoz düzeyleri ADA'nın (American Diabet Association) diyabet kriterlerine göre, insülin direnci de HOMA-R (Homeostasis model assessment insulin resistance) formülü ile belirlendi. İnsülin direnci bakımından ise HOMA-R> 3.5 olanlar, insüline dirençli olarak belirlendi. Tüm grupta obez olguların 0. ve 2. saat plazma glukozu düzeyleri kontrol grubundan anlamlı şekilde yüksek idi. Obezlerde 2 kişide BGT ve 7 kişide DM görülürken, kontrol grubunda ise sadece 1 kişide BGT saptandı. BGT veya DM görülme sıklığı açısından aradaki fark anlamlı idi obezler içinde de, android olanlarda 4 kişide DM ve 1 kişide BGT, jinoidlerde de 3 kişide DM ve 1 kişide BGT saptandı. Bazal insülin ve HOMA-R değerlerinin de benzer şekilde tüm grup içinde obezlerde kontrollere göre anlamlı şekilde yüksek olduğu; obezler içinde ise android olanlarda jinoidlere göre ; anlamlı olmasa da yüksek olduğu görüldü. Ayrıca obezlerde ailede diabet Öyküsünün kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da fazla olduğu saptandı. Bu da, obezitenin gelişen insülin direnci nedeniyle ortaya çıkan tip-2 DM için değiştirilebilir bir risk faktörü olmasına karşın BGT veya tip-2 DM gelişiminde genetik ve çevresel faktörlerin de etkisini göstermektedir. 123Kardiyovasküler hastalık sıklığı bakımından da; tüm grup içinde obezlerde EKG' sinde iskemik bulgusu olanların kontrollere göre anlamlı olacak şekilde fazla, yine benzer şekilde sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerinin obezlerde kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu gözlendi. Android ve jinoid obezler arasında sistolik ve diyastolik kan basıncı bakımından fark bulunmadı. VKİ ve total vücut yağı yüzdesi ile sistolik ve diyastolik kan basmcı değerleri arasında pozitif; keza plazma total kolesterol, trigliserid, total kolesterol / HDL- kolesterol oranı, LDL-kolesterol düzeyleri ile pozitif ilişki ve plazma HDL-kolesterol düzeyleri ile negatif bir ilişki saptandı. Bazal insülin ve HOMA-R değerleri ile VKİ ile yağ yüzdeleri arasında da pozitif bir ilişki saptandı. Bel çevresi ve BKO ile sistolik ve diyastolik kan basıncı ve plazma bazal insülin, HOMA-R, total kolesterol, trigliserid, LDL-kolesterol arasında pozitif HDL-kolesterol ile negatif bir ilişki bulunmuştur. Bu bulgudan hareketle obezlerde hiperinsülinizm ve insülin direnci ile birlikte yüksek sistolik ve diyastolik kan basıncı, dislipidemik profil indirekt olarak KVH riskini artıran ilave etkenler olarak ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak obezitede özellikle de abdominal obezitede, insülin direnci nedeniyle hipertansiyon, BGT veya tip-2 DM, dislipidemi gibi metabolik bozukluklar ortaya çıkmakta ve bunlar hem direk hem de indirek şekilde KVH mortalitesini artırmaktadır. 124

8.SUMMARY Obesity, defined as the increase of total body fat rate is an important problem affecting both morbidity and mortality. In developed countries, such as USA, is the most frequent cause of death after smoking, and this emphasizes its importance. Fat distribution in the body is as important as total fat amonunt in the accurence of complications. Body mass index (BMI) is a simple, safe and cheap method in order to detect total body fat and Bioelectrical impedance analysis (BIA) is also a simple and safe method to determine body composition. Waist circumference (WC), waist to hip ratio (WHR) are simple, and safe methods in determining the distribution of total body fat. The main pathology is insulin resistance and hyperinsulinism in especially abdominal obesity in which visceral fat accumulation is high. Insulin resistance and hyperinsulinism cause metabolic disorders such as cardiovascular disease, impaired glucose tolerance or type-2 Diabetes mellitus, hypertension and dislipidemia, and is termed as Syndrome-X. In this study it is aimed to determine the correlation between total body fat and fat distribution and insulin resistance, and related metabolic disorders in obese women. Sixty-four obese women (median age:36.3±9.8 years) and 61 normal- weigthed volunteers (median age: 33.5±6.6) were included into the study who had no history of an endocrinological disease, cardiovascular disease and usage of drug effect on glucose and lipid metabolism. BMI, total body fat, fat-free mass, ratio of total body fluid, impedance, basal metabolism rate, waist circumference (WC) and waist to hip ratios were recorded. BMI of obese women was >25 kg/m2 and 18.5- 21.99 kg/m2 in control group. Obese patients were divided as android (28 individuals) whose WHR is >0.85 and WC is >86 cm, and gynoid (34 individuals) whose WHR is <0.85, and WC is <86 cm. 125Standarts oral glucose tolerance test with 75 gr glucose was used in administered all cases in the study. Plasma glucose, basal insulin, total cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol levels at the 0th hour, and plasma glucose levels at the 2th were measured by using commercial kits and enzymatic methods in autoanalyser. In the evalutaion of the whole group, the median levels of BMI, total body fat ratio, WC, WHR of the obese group were found to be statistically higher than the controls, but total body fluid ratio was lower than the control group. The values of the android obese cases were statistically higher than gynoid obese cases. In the evaluation of laboratory results, plasma total cholesterol, triglycerid, total cholesterol / HDL cholesterol ratio, LDL cholesterol were statistically higher in obese women than healthy controls, but HDL-cholesterol level was lower. Serum triglyceride levels were found higher in android obese cases than gynoid obese cases, the other biochemical values were also higher but not statistically significant. Plasma glucose levels at 0. and 2. hours were determined according to ADA (American Diabet Association) diabet diagnosis criteria, and insulin resistance is defined with HOMA-R (Homeostatis model assessment insulin resistance) formula. HOMA-R > 3.5 is classified as insulin resistant. In the whole group, plasma glucose levels of the obese groups were significantly higher than controls. Although impaired glucose tolerance (IGT) was found, in 2 persons and dibetes mellitus in 7 patients in obese groups, only one case control had IGT, in control group. The difference between two groups was statistically significant. In android group, 4 individuals had DM, and 1 had IGT, while 3 individuals had DM, and 1 had IGT in gynoid group. Basal insulin and HOMA-R values were significantly higher in obese groups than controls in the whole group. Androids had high basal insulin levels and HOMA-R than gynoid, but this was not statistically significant. Moreover, family history of DM is more frequent in obese groups than the control groups, but it was not statistically significant. This shows that obesity is a modifable risk factor in type-2 DM due to presence of insulin resistance, while genetic&enviromental factors are also effective in the development of type 2 DM. 126When cardiovascular disease frequency is concerned; ischemic changes in ECGs are frequent in obese groups; and systolic and diastolic blood pressures were also found to be higher in obese than control groups and all these were statistically significant. On the other hand, there were no differences between android and gynoid obese groups when systolic and diastolic blood pressures were concerned. BMI and total body fat ratio were positively correlated with systolic and diastolic blood pressure, plasma total cholestorel, triglyceride, total cholesterol/HDL- cholesterol ratio, LDL-cholesterol levels, and negatively correlated with plasma HDL and cholesterol levels. There was a positive correlation between basal insulin levels and HOMA-R with BMI and total body fat ratio. Furthermore, there was also a positive correlation between WC and WHR and systolic and diastolic BP, basal insulin levels, HOMA-R, total cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol levels, total choIesterol/HDL- cholesterol ratio and negative correlation with HDL-choIesterol level. As a result, hyperinsulinsm and insulin resistance with high systolic and diastolic blood pressure and dyslipidemic profile are factors these increase the risk of CVD in obese cases. In conclusion, metabolic disorders such as hypertension, IGT or type 2 DM, and dyslipidemi occurs in obesty especially abdominal obesty, and these factors increases the risk of CVD. 127