Ağrılı omuzun tedavisinde intraartiküler hyaluronik asit uygulamasının geleneksel fizik tedavi yöntemleri ile karşılaştırılması

Abstract

VD.OZET Lokalize romatolojik hastalıklar içinde omuz ağrıları önemli bir yer kaplar. Ağrı ve bu nedenle azalan eklem hareket açıklığı omuz ile ilgili hastalıkların en fazla görülen ortak bulgusudur. Kişinin iş ve gücüne engel olması, tedaviye dirençli olmaları, uzun sürmeleri nedeni ile tedavileri önem taşımaktadır. Omuz ağrılarının büyük bölümü (%90-95) periartiküler sebeplere bağlıdır. Konservatif tedavi formları omuz periartritli hastaların tedavisinde esastır. Bu amaçla da rehabilitasyon programlan, fizik tedavi modaliteleri ve medikal tedaviler uygulanmaktadır. Son zamanlarda HA, osteoartritin intraartiküler tedavisinde kullanılmaktadır. HA' in bir lumbrikan gibi sadece eklem kıkırdağının korunması ve üzerinin kaplanmasında hizmet etmediği, eklemdeki infiamatuvar sürecin baskılanması, ağrının azaltılması ve eklem kıkırdağının dejenerasyonunun önlemesinde de hizmet ettiği öne sürülmüştür. Yüksek moleküler ağırlıklı sodyum hyaluronat, hayvan ve insan çalışmalarında, omuz periartritinin tedavisinde de etkin bulunmuştur. Bu çalışmada ağrılı omuzda intraartiküler hyaluronik asit uygulaması, geleneksel fizik tedavi yöntemleri ile karşılaştırarak değerlendirildi. Çalışmaya Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine Mart-Aralık 2001 döneminde başvuran omuz ağrısı ve hareket kısıtlılığına sahip 40 hasta alındı-. Hastalar randomize olarak 20' şer kişilik iki gruba ayrıldı. Birinci gruba 3 hafta süre ile ultrason (1.5 watt/cm2 5dk/10 cm2 süre ile), sıcak paket (20 dk süre ile), ve TENS (konvansiyonel 60 Hz 20 dk süre ile), ikinci gruba haftada bir defa olmak üzere 3 hafta süre ile intraartiküler olarak yüksek molekül ağırlıklı hyaluronik asit preparatı uygulandı ve her iki gruba da tedavi periyodunda uygulayacakları ev egzersiz programı verildi. Hastalar tedavi öncesi, 1, 2, 3, 8 ve 12. haftanın sonunda VAS (istirahatte, hareketle, gece, basmakla, aktif ve pasif hareketle), EHA (aktif ve pasif olarak 86abduksiyon, fleksiyon, ekstansiyon, iç ve dış rotasyon), fonksiyonel değerlendirme ile, tedavinin sonunda da hastaya ve hekime göre tedavinin etkinliği yönünden değerlendirildi. Tedavi öncesi değerlendirme parametrelerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). HA grubunda istirahatteki VAS hariç, her iki tedavi grubunda da VAS değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı. EHA değerleri ve fonksiyonel değerlendirme skorları her iki tedavi grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdi. Analjezik tablet kullanımı FT grubunda 3 haftalık tedavi periyodunda bir azalma gösterirken bu tedavi süresince takiplerde istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. 12. haftanın sonunda, hasta tarafından tedavinin etkinliğini iyi ve çok iyi olarak değerlendirenlerin oram, FT grubunda %90, HA grubunda ise %85 olarak bulundu. 12. haftanın sonunda, hekim tarafından tedavinin etkinliğini iyi ve çok iyi olarak değerlendirenlerin oram FT grubunda %80, HA grubunda ise %85 olarak bulundu. Her iki tedavi grubu arasında EHA'nın değerlendirilmesinde 1. haftanın sonunda aktif fleksiyon, 8. haftanın sonunda aktif abduksiyon ve 12. haftanın sonunda fonksiyonel değerlerdeki artış HA grubunun lehine istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Bunun dışındaki EHA değerleri, VAS, fonksiyonel değerlendirme, analjezik kullanımı, hekime ve hastaya göre tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. Sonuç olarak; ağrılı ve hareket kısıtlılığı olan omuzda fizik tedavi modaliteleri ve intraartiküler HA uygulaması benzer şekilde etkin bulunmuştur. İntraartiküler HA uygulanan grupta uzun dönemde tespit ettiğimiz fonksiyonel değerlendirmedeki anlamlı düzelme, bu tedavi yönteminin uzun dönemdeki etkinliğinin üzerinde durulması gerektiğini göstermiştir. Bunun için de daha fazla hastayı içeren prospektif randomize çift kör çalışmalara ihtiyaç vardır. 87

VIII.SUMMARY Shoulder pain is an important clinical situation in localized rheumatological diseases. Pain and decreased joint range of motion (ROM) due to pain are the most common symptoms of the shoulder diseases. Treatment is important because of the loss of personal strength and work, resistance to treatment and need for long-lasting therapies. Most of the shoulder pains (90-95%) are related to the periarthricular causes. The conservative treatment forms are the mainstay of the treatment for the patients with periarthritis of the shoulder. For that reason; rehabilitation programs, physical treatment modalities and medical therapies are appplied. Nowadays, hyaluronic acid (HA) is being mostly used for the intra-articular treatment in osteoarthritis. HA is thought to act not only as a lubricant serving for protection of the joint cartilage and for coverage of its surface but also for suppression of the inflammatory process in the joint, for release of the pain and for the protection of the degeneration of joint cartilage. High molecular weight sodium hyaluronate is also effective for shoulder periarthritis in animal and human experiments. In our study we evaluated the intra-articular HA versus conventional physical therapy methods for painful shoulder. Forty patients with shoulder pain and decreased ROM, that have admitted to the Pamukkale University Medical Faculty Physical Medicine and Rehabilitation Department are evaluated in our study between March-December 2001. The patients were randomized into two groups each consisting of 20 patients. The first group was treated with ultrasound (1.5 watt/cm2 5 min/10 cm2) and TENS (conventional 60 Hz 20 min.) for 3 weeks and the second group was treated with high molecular weight HA preparation injected intra-articular once in a week for 3 times. Both groups were ordered to apply home exercise program throughout the treatment period. All the patients were evaluated by means of 88visual pain scale (in rest, in motion, at night, by pressing, with active and passive motion), ROM (active and passive, abduction, flexion, extension, internal and external rotation) and functional evaluation in the pre-treatment period and at the end of the 1st, 2nd, 3rd, 8th and 12th weeks. Following the termination of treatments an evaluation was done for the effectiveness of the treatment according to the patient and the doctor. There was no statistical difference between two groups according to the pre treatment evaluation parameters (p>0.05). Except the VPS in rest in the HA group, we detected a significant statistical decrease in VPS values in both groups. ROM values and functional evaluation scores were significantly high in both groups. Although there was a decrease in the use of analgesic in physical therapy group, this has not converted to a statistical significance throughout the treatment period. At the end of 12th week, the percentage of the patients that have evaluated treatment effectiveness as good and very good were 90% in PT group and 85% in HA group. But the doctors evaluated the same parameter as %80 and %85 respectively. Between the two treatment groups we observed a statistically significant elevation in HA group by means of ROM evaluation for active flexion at the end of the 1st week, for active abduction at the end of the 8th week and for functional values at the end of the 12th week. There were no statistical significance for the other parameters. As a result; both physical treatment and intra-articular HA application have the same effectiveness in painful and stiff shoulder treatment. The significant healing by means of functional evaluation that we observed in long term in the HA group shows that in order to express the long term effectiveness of this method there is a need for prospective randomized double-blind controlled trials with more patients. 89