Romatoid artrit`li kadınlarda total homosistein ve immün aktivasyon göstergelerinin değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET Romatoid artrit, alt ve üst ekstremite eklemlerinin simetrik inflamasyonuyla seyreden sistemik bir konnektif doku hastalığıdır. Hastalık, morbidite, mortalite ve yaşam kalitesinin kötüleşmesiyle oldukça yakından ilişkilidir. Dünyada romatoid artrit ve benzeri otoimmün hastalıkların da aralarında bulunduğu çeşitli nedenlerle ortaya çıkan kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle ölüm oranlarının çok yüksek olması, araştırıcıları bu durumun nedenlerini araştırmaya yöneltmektedir. Konuyla ilgili güncel risk faktörlerinden birisi de homosistein (Hcy)'dir. Ilımlı yükseklikten itibaren hiperHcy, vasküler hastalıklar için bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. Yükselmiş Hey seviyelerinin immün fonksiyon üzerine olan etkilerine ilişkin yapılan birkaç çalışma çok net tanımlamalar ortaya koyamamıştır. Yapılan çalışmalar ile inflamasyon ve kemokin üretimi ve monosit nötrofîl ve B hücre fonksiyonları üzerine tHcy'in etkileri araştırılmış, sadece T hücre fonksiyonları üzerine tHcy'in etkileriyle bağlantılı sınırlı miktarda bilgiye ulaşılabilmiştir. Romatoid artrit patogenezinde sitokinlerin rolü iyi bilinmektedir. İmmün sistemdeki düzensizlikler ve IL-1, IL-6, TNF-oc, IL-18 ve GMCSF gibi proinflamatuar sitokinlerin aşırı üretiminin, romatoid artrit patogenezinde önemli role sahip olduğu açıktır. Bu bilgiler doğrultusunda bizim çalışmamızın amacı; metotreksat ve/veya sulfasalazin tedavisi alan romatoid artrit' li kadın bireylerde, total homosistein ve metabolizmasında önemli bileşikler olan vitamin B12 ve folat düzeylerindeki değişimleri, tHcy ile immün aktivasyon parametreleri arasındaki ve bu parametrelerin birbirleri ile olan ilişkilerini, folat eksikliğine yol açtığı bilinen metotreksat ve sulfasalazin'in plazma tHcy, vitamin B12 ve folat düzeylerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık. 90Plazma tHcy, IL-6 ve TNF-a ölçümleri kemiluminesan yöntemiyle (Immulite One, USA), serum vitamin B12 ve folat ölçümleri yine aynı yöntemle (Immulite 2000, USA) serum CRP düzeyleri ise türbidimetrik yöntemle (Synchron LX 20, USA) belirlendi. Kan sedimentasyon hızı ölçümü `Westergreen` yöntemiyle yapıldı. Hasta grubu plazma tHcy düzeyleri, kontrol grubuna oranla anlamlı derecede yüksekti (p=0.002). Hasta grubundaki bireylerde plazma tHcy değerleri sağa çarpık bir dağılım sergilerken, kontrol bireylerde normal dağılıma uygun görünümdeydi. Vitamin B12 düzeylerinin kontrol ve hasta grubunda normal dağılıma uygun olduğu belirlendi. Gruplar arası anlamlı fark bulunamadı (p=0.626). Folik asit düzeylerinin kontrol ve hasta grubunda normal dağılıma uygun olduğu belirlendi. Kontrol ve hasta gruplarının folik asit düzeyleri arasında anlamlı farklılık belirlenemedi (p=0.203). CRP düzeylerinin kontrol ve hasta grubunda normal dağılıma uygun olmadığı ve son derece sağa çarpık olduğu belirlendi. CRP düzeyleri arasında ileri düzeyde anlamlı farklılık vardı. Hasta grubunda kontrol grubuna oranla CRP düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.000). Kontrol ve hasta gruplarının yaş ortalamaları arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0.395). Kontrol ve hasta gruplarının serum IL-6 düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık vardı. Hasta grubunda, kontrol grubuna oranla serum IL-6 düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.000). Kontrol ve hasta gruplarının serum TNF-a düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Hasta grubunda, kontrol grubuna oranla serum TNF-a düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.045). Kontrol ve hasta gruplarının birinci saat ESH düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Hasta grubunda, kontrol grubuna 91oranla birinci saat sedimantasyon hızı değerleri anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.024). tHcy ile vitamin Bî2 düzeyleri arasında negatif yönde zayıf düzeyde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (r=-0.402, p=0.028). Serum TNF-a düzeyleri ile diğer parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamadı, l.şaat ESH düzeyleri ile CRP ve IL-6 arasında yukarıda tanımlanmış istatistiksel anlamlı ilişkinin yanı sıra, albumin düzeyleri ile arasında negatif yönde zayıf düzeyde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (r^-0.425, p=0.019). Çalışmamızda ayrıca; metotreksat ve/veya sulfasalazin kullanan ve kullanmayan hasta gruplarına göre total homosistein, vitamin B12 ve folik asit düzeylerini değerlendirildi. Grupların tHcy (p=0.471), vitamin B12 (p=0.744) ve folik asit (0.238) ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenemedi. Ayrıca grup içi bir çalışma olarak metotreksat ve/veya sulfasalazin kullanan hasta grubu içerisinde folik asit kullanılıp kullanılmamasına göre total homosistein, vitamin B12 ve folik asit düzeyleride değerlendirildi. Grupların tHcy ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p=0.034). Mtx ve/veya SSZ kullanan hasta grubunda folik asit kullanımına göre tHcy değerleri anlamlı derecede düşük bulundu. Grupların vitamin B12 ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenemedi (p=0.392). Grupların folik asit ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık vardı (p=0.000). Grup içi tHcy düzeyleri ile folik asit düzeyleri arasında, negatif yönde ve orta derecede, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki belirlendi (r=-0.501, p=0.029). 92tHcy düzeyleri ile vitamin B12 düzeyleri arasında negatif yönde istatistiksel anlam taşımayan bir yönelim belirlendi (r=-0.402, p=0.088). Folik asit düzeyleri ile vitamin B12 düzeyleri arasında istatistiksel yönden bir bağlantı belirlenemedi (r=0.226,p=0.351). Sonuç olarak tedavi altındaki romatoid artrit'li hasta grubumuzda plazma homosistein değerlerinin verilen referans aralık değerlerinin üzerinde olduğunu belirledik. Hiperhomosisteinemi'nin tetiklediği aterosklerotik hastalık potansiyelinin romatoid artritli'li bireylerde gözlendiği bildirilen morbidite ve mortalite artışının bir kısmından sorumlu olduğu göz önüne alınırsa, folik asit yetersizliği ve İlaç kullanımı gibi kontrol altında tutulabilecek tHcy artış faktörlerinin önüne geçebilmenin, kullanılan bazı ilaçların hem tedavi etkinliğini değiştirmeyecek hem de homosistein düzeylerini kontrol altında tutabilecek optimum dozda folik asit kullanmakla mümkün olabileceğini düşünmekteyiz. Bu konuda yapılacak uygulamaların, RA'li hasta grubunda zaten mevcut olan aterosklerotik komplikasyon sürecinin kontrol altında tutulmasına katkı sağlıyabileceğini düşünmekteyiz. Araştırmamız içerisinde apayrı bir konu olarak tedavi altındaki Romatoid artrit'li kadın bireylerde; tHcy ile immün aktivasyon markerleri arasındaki ilişkiyi ve bu markerlerin birbirleri ile olan bağlantılarım araştırdık. Araştırmamızda, farklı ilaç kombinasyonu kullanımına rağmen serum IL-6, CRP ve eritrosit sedimantasyon hıza düzeyleri arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak çok anlamlı düzeylerde korelasyon belirledik. Çalıştığımız diğer immün aktivasyon göstergeleri olan TNF-a ve romatoid faktörle ilgili hiçbir anlamlı bağlantı bulamadık. Bu durum belki de uygulanan çeşitli kombinasyonlara rağmen TNF- a'nın baskılanmaya direnç göstermesi şeklinde yorumlanabilir. Bunun kamtlanabilmesi, tedavi altındaki hasta gruplarında belirli periyotlarla TNF-a ölçümünün yapıldığı araştırma modellleri gerektirmektedir. Romatoid artrit'li hasta grubunda hastalık aktivite takibinde kullanılmakta olan CRP ve ESH parametrelerinin yanısıra, serum IL-6 düzeylerinin de rutine konmasının hastalık aktivite takibinde anlamlılığı artıracağı düşüncesindeyiz. 93

SUMMARY Romatoid arthritis (RA) is a sistemic connective tissue disease which displays inflammation with proximal and distal ekstremities simmetrically. The disease is closely related to morbidity and life quality levels of patients. The high number of deaths from cardiovascular diseases caused by various diseases including autoimmune diseases such as RA has led the researchers to investigate the reason of this situation. One of the popular risk factors related to this issue is serum homocysteine (Hey) levels. HyperHcy, beginning from mild increase, is regarded as a risk factor for vascular disease. Few studies investigating the effects of high Hey levels on immun functions have failed to explain the mechanisms neatly. A limited information has been reached only about T cell functions related to effect of homocysteine although many researchers have focused on inflammation and khemocin production and on the functions of monocyte neutrophile and B cells. The role of cytokines in the patogenesis of RA is well known. It is clear that immune system inbalances and exscessive production of cytokines such as IL-1, IL-6, TNF-a, IL-18 and GMCSF have important roles in the RA pathogenesis. In the view of these knowledge, the aim of our study was to investigate; a) changes in the levels of serum vitamin B12 and fblat which are important commpounds for homocysteine metabolism; b) relationship between tHcy and immun activation parameters and c) effects of methotrexate and sulfasalazine which cause folat decrease on plasma vitamin B^ and folate levels. Measurement of plasma Homocysteine, IL-6 and TNF-a were made by an immunanalyser (Immulite one, USA) with chemiluminescent method while serum vitamin B12 and folat by another auto analyser of the same company and method 94(İmmulite 2000, USA). Serum CRP levels and eritrosit sedimantation rate measurements were determined with turbidimetric and Westergreen methods respectively. Plasma Hey levels of patients were significantly higher than controls (P= 0.002). Plasma Hey values displayed an right hand side trend in patients while those of controls had a normal distributioa No significant difference was found between the groups. Levels of serum folat showed normal distrubitions. No difference between controls and patients in terms of serum folat levels (P=0.203). Serum CRP levels of both controls and patients were observed as extremely right hand side depleted. CRP levels of patients were significantly higher than controls (p=0.000). There was no significant difference between the mean ages of controls and patients (p= 0395). Serum 11-6 and TNF-a levels of patients were highly increased compared to controls (p= 0.000) and (p= 0.045) respectively. A weak negative correlation was found between the levels of tHcy and vit-Bi2 (r=-0.402, p=0.028). There was no significant relationship between serum levels and other parameters measured. In addition to the mentioned meaningful relationship between 1st hour erythrocyte sedimentation rate and levels of CRP and IL-6, there was also a significant but weak negative relationship with the levels of serum albumine (r= -0.425, p= 0.019). A discrimination was made in patients according to the use of methotrexate and sulfasalazine, and levels of tHcy, vit B12 and folate were evaluated. No statistically significant difference was seen in the mean levels of tHcy (p= 0.471), vit B12 (p= 0.744) and folate (p= 0.238) of both groups. 95In addition, within the patient group using methotrexate and sulfasalazine, levels of vit B12, folate and tHcy were analysed for in patients both with or without folate addition to the teratment in our study. There was a significant difference in the mean levels of tHcy groups (p= 0.034). tHcy levels was found to be significantly lower in folat using patients (r=- 0.501, p=0.029). An insignificant negative trend was seen between the levels of tHcy and vit B12 (r=-0.402, p=0.088). No significant relationship was found between serum folate and vit B!2 levels (r=0.226, p=0.351). As a conclusion, we determined that plasma tHcy levels of RA patients under treatment were above the levels of reference values. With the consideration that potantial risk of atherosclerosis triggered by hyperHcy is partly responsible for the increase in morbidity and mortality observed in these patients; overcoming the Hey increasing factors such as folate deficiency and drug use is possible only with an optimal dose of folate which not only alter treatment effectiveness but also can keep the Hey levels under control. We think that such trials can contribute the controlling of atherosclerotic complication process present already in RA patients. Relationship between Hey and immune activation factors were investigated, and a strong possitive correlation was found among serum IL-6, CRP and erythrocyte sedimentation rate (ESR) in RA females under treatment. Levels of TNF-a did not show any correlation with other parameters. This situation may be due to the resistance of TNF-a against suppression despite various combinations of treatment administered. This may be approved with additional researches measuring TNF-a with certain periods in patients under treatment. We believe that measurement of serum IL-6 levels together with CRP and ESR routinely can increase the significance of disease activity follow-up in RA patients. 96