Suprakondiler humerus kırığı nedeniyle cerrahi tedavi görmüş olan çocuklarda yeni bir fizik muayene yöntemi ile rezidü rotasyonel deformitenin ve sonuçlar üzerine etkisinin değerlendirilmesi

Abstract

Humerus suprakondiler kırıkları çocukluk döneminin sık görülen ve ciddikomplikasyonlara yol açan kırıklardır. Bu kırıklardan sonra geç dönemdebelirginleşebilen dirsek bölgesi deformiteleri kozmetik açıdan kötü görünümün yanısıra fonksiyonel kayıplar ve ek komplikasyonlara yol açabilirler. Bu deformitelerin ensık karşılaşılanı kubitus varustur. Kubitus varus, isminin uyandırdığı zihinsel algıdanfarklı olarak, sadece tek ve koronal planlı bir deformite değildir. Aksiyel planda içrotasyon ve sagital planda hiperekstensiyon, eşlik eden deformite bileşenleridir.Literatürde dirsek bölgesi deformitelerinin rotasyonel plan bileşenlerinin öneminesıkça vurgu yapılmasına rağmen ölçülmeleri ve değerlendirilmeleri yönünde sınırlısayıda çalışma vardır. Bu çalışmaların çoğu iyonizan ışın maruziyeti gerektirenbilgisayarlı tomografi temellidir. Fizik muayeneye dayanan tek çalışma Yamamototarafından tanımlanmış ancak yaygınlık kazanmamıştır. Bu çalışmada güncel dijitalteknolojilerden yararlanılarak çocuk suprakondiler kırıkları sonrası distal fragmanınrotasyonel pozisyonunun ölçülmesi için ışın maruziyeti gerektirmeyen tekrarlanabilirbir ölçüm tekniği geliştirmeyi ve elde edilen verilerin klinik sonuçlarla ilişkisiniaraştırmayı amaçladık.YöntemBu çalışma Ocak 2009 – Aralık 2015 tarihleri arasında Gartland tip 2 ve 3deplase humerus suprakondiler kırığı için ameliyat edilmiş, ameliyat yaşları 5,6±2,85,son kontrol esnasında yaşları 10,4±3,3, ortalama takip süreleri 59,5±21,7 ay olan 28erkek ve 17 kız olmak üzere 45 hastada yapıldı. Son kontrolde olgular eklemhareketleri, kas güçleri ve nörovasküler durum açısından muayene edildi vekozmetik-fonksiyonel statüye dayalı Flynn kriterlerine göre skorlama yapıldı.Standardize klinik görüntü almak için tasarlanan düzenek yardımıyla dirsekekstensiyon ve önkol supinasyondayken taşıma açısı (f-TA); dirsek fleksiyonda veönkol supinasyondayken kol-önkol açısı (f-KÖA); omuz maksimum pasif dışrotasyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda ve önkol supinasyondaykentransepikondiler-yer düzlemi açısı (f90°-RDA) ve omuz maksimum pasif dışrotasyonda, dirsek tam fleksiyonda ve önkol supinasyondayken transepikondiler-yerdüzlemi açısı (fTF-RDA) ölçülebilecek şekilde dijital fotğraflar elde edildi. AyrıcaYamamoto'nun rotasyonel deformite tayini için tanımladığı pozisyonda da fotoğraf6(fY-RDA) elde edildi. Yukarıda belirtilen açılar ile birlikte olguların son kontrollerindekiradyografik humeroulnar (rHUA), Baumann(rBA), metafizodiyafizer (rMDA) ve lateralhumerokapitellar (rLHKA) açılar ile trokleokapitellar indeks (rTCI) üç ayrı gözlemcitarafından birbirinden bağımsız olarak ölçüldü. Ölçümler, gözlemciler arası uyumaçısından analiz edildi. Daha sonra ölçümlerin birbirileri, olguların Flynn kliniksonuçları, tespitte kullanılan K teli sayısı ve olguların ameliyat yaşı-takip sürelerikombinasyonu ile ilişkileri analiz edildi.BulgularFotoğrafik açı ölçümlerinin hepsinde istatistiksel açıdan anlamlı (p<0,05)gözlemciler arası uyum bulunurken en yüksek korelasyon fTF-RDA ölçümlerindebulundu (r>0,80 ve 0,80<Kappa<0,90). Tüm radyografik ölçümlerde istatistikselaçıdan anlamlı (p<0,05) gözlemciler arası uyum bulundu.Parametreler arası ilişkiye bakıldığında fotoğrafik aksiyel plan ölçümlerindenf90°-RDA ile fTF-RDA arasında anlamlı (p<0,05) ilişki saptandı. Koronal plana aitparametreler olan f-TA, rHUA, rBA, rMDA ve rTCI birbirleri ile anlamlı (p<0,05) ilişkiiçerisindeydiler. Aksiyel ve koronal plan ölçümlerinden sadece fTF-RDA ile rMDAarasında istatistiksel olarak ters yönde anlamlı (p=0,021) ancak zayıf (r= -0.343) birkorelasyon ilişkisi bulundu. Sagital plan ölçümü olan rLHKA'nın ne aksiyel ne dekoronal plan ölçümleri ile anlamlı ilişkisi yoktu (p>0,05).Olguların son kontroldeki Flynn klinik sonuçları ile rBA hariç diğer tüm koronalplan ölçümleri (fTA, rHUA, rMDA ve rTCI) anlamlı korelasyon ilişkisi (p<0,05)gösteriyordu. Flynn klinik sonuçları ile aksiyel ve sagital plan ölçümleri arasındaanlamlı ilişki saptanmadı.Tespitte kullanılan K teli sayısı ile aksiyel plan ölçümlerinden fY-RDA arasındabulunan anlamlı ilişki (p=0,04) dışında bu parametre ile diğer hiçbir aksiyel, koronalya da sagital ölçüm arasında anlamlı ilişki saptanmadı.Çalışmaya dahil edilen olgular ameliyat yaşı ve takip süresi temelinde yaş<5,5yıl, takip süresi<60 (Grup A); yaş<5,5 yıl, takip süresi>60 ay (Grup B); yaş>5,5 yıl,takip süresi<60 aydan kısa (Grup C) ve yaş>5,5 yıl, takip süresi>60 ay (Grup D)olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Bu gruplar tüm ölçümler açısından birbirleriylekıyaslandığında Grup A ile Grup D arasında rHUA açısından istatistiksel olarak7anlamlı fark saptandı (p=0,043). Diğer radyografik ve fotoğrafik ölçümler yönündengruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0,05).Tartışma ve SonuçYeni bir klinik değerlendirme tekniği tanımlayan bu çalışmanın planı, yüksek içtutarlılık ve dış geçerlilik hedeflenerek kurgulanmıştır. Bu amaç için özel tasarımlıfotoğraf çekim masası ve dijital açı ölçüm yazılımının kullanılması, çalışmanın temelgayesi olan aksiyel plan çekimlerinde ekstremite pozisyonunun standardize edilmesive tüm ölçümlerin normal ve kırık geçirmiş ekstremitelerde mukayeseli yapılmasıçalışma planındaki temel unsurlardır. Literatür ile yapılan karşılaştırmada çalışmagrubumuzun yaş, cinsiyet, taraf, kırık tipi ve tespit şekli itibarıyla humerussuprakondiler kırık geçiren çocuk popülasyonunu temsil ettiği anlaşılmaktadır.Fotoğrafik ve radyografik ölçümlerin tamamında gözlemciler arası uyum bulunmasıkullanılan teknikler ile bu ölçümlerin güvenilir, tekrarlanabilir ve normalden küçükfarkları gösterebilecek hassasiyette yapılabildiğini göstermiştir.Farklı parametreler arası ilişki analizleri temelinde bu çalışmadatanımladığımız aksiyel plan ölçüm tekniklerinin literatürde bulunan tek klinikrotasyonel değerlendirme yöntemi olan Yamamoto yöntemine göre daha etkin vebasit olduğu sonucuna vardık. Koronal plana ait fotoğrafik ve radyografik tümparametreler arasında anlamlı korelasyon ilişkisi bulunması nedeniyle rezidüdeformite açısından subklinik seyreden olgularımızda temel açısal değişimin koronalplanda olduğuna kanaat getirdik. Kullanılan yöntemlerin bu plandaki küçük açısaldeğişimleri dahil gösterebileceğini düşünüyoruz.Çalışmamızda yapılan ölçümlerin klinik sonuçlar ile ilişkisinin analizi temelindeFlynn klinik değerlendirme kriterlerinin aksiyel plan deformitelerini yansıtamadığı,dolayısıyla bu yönden daha kapsayıcı kriterlerin tanımlanmasına gereksinimolabileceği sonucuna vardık.Ölçülen açıların zamana ilişkin parametrelerle ilişkisinin analizi temelindeçocukların ameliyat yaşı ve takip süresi büyüdükçe klinik açıdan belirgin olmazsa daradyografik humeroulnar açı bakımından daha iyi sonuçlar elde edilebileceği kanısınavardık.Sonuç olarak bu çalışmada tanımlanan dijital fotoğraflama yöntemi ile, dirseğinrotasyonel plan dahil olmak üzere, olası deformitelere dair açı ölçümlerinde8standardizasyon sorunlarının çözümlenebileceği, birden fazla gözlemci için görüntüsağlanabileceği, tekrarlanabilir ve güvenilir düzeyde dijital ölçümler ve arşivlemeyapılabileceği kanısına vardık.

Humerus supracondylar fractures in children are common and may lead toserious complications. Deformity in the region of elbow as one of the latecomplications of these fractures causes cosmetic and functional problems andadditional secondary complications. The most frequent deformity after these fracturesis cubitus varus. Although its name resembles a single coronal plan deformity butinternal rotation and hyperextension are its components in axial and sagittal planes.In literature there are frequent emphases on the importance of axial planecomponent of the cubitus varus deformity. But the number of the studies dealing withits measurement and evaluation is few. The most of these studies use computertomography an ionizing irradiation technique for evaluation of axial plane deformities.The single physical examination technique has been described by Yamamoto,although it has not gain wide application. Using current digital technologies,development of a reproducible technique to measure the amount of malrotations ofthe distal fragment after paediatric humerus supracondylar fractures with no need ofionizing irradiation was the aim of this study.Materials and MethodsThis study was done in 28 boys and 17 girls who were operated for theirhumerus supracondylar fractures between January 2009 and December 2015. Allpatients had displaced Gartland type 2 or 3 fractures. Their mean ages duringoperation were 5.6±2.85 years and at their last control were 10.4±3.3 years. Themean follow-up period was 59.5±21.7 months. In the last control patients wereevaluated for their joints' range of motions, muscle strengths and neurovascularstatus. Cosmetic and functional results were evaluated due to Flynn criteria. Toobtain standardized clinical photographs a positioning stand was developed. With theaid of that stand digital photographs was obtained. These were photographic carryingangle (p-CA) while elbow in full extension and forearm in supination; arm-forearmangle (pAFA) while elbow in flexion and forearm in supination; transepicondylarhorizonangle while shoulder in full passive external rotation, elbow in 90° flexion andforearm in supination (p90°-RDA) and transepicondylar-horizon angle while shoulderin full passive external rotation, elbow in full flexion and forearm in supination (pFFRDA).A digital photograph was also obtained while patient was in Yamamoto's10position to evaluate Yamamoto's rotational deformity angle (pY-RDA). The angleslisted above along with radiographical angles of humeroulnar (rHUA), Baumann(rBA), metaphysodiaphyseal (rMDA), lateral humerocapitellar (rLHCA) angles andtrocleocapitellar index (rTCI) in latest radiographs of the patients were evaluatedindependently by 3 different observers. Results of the measurements were analysedregarding inter-observer correlations. Also correlations among differentmeasurements, results of the measurements with Flynn clinical results, the number ofK wires which were used for fracture fixation and combination of operation age-followup period were analysed.ResultsThere were statistically significant inter-observer correlation (p<0.05) for allphotographic measurements. The highest correlation was obtained in pFF-RDAmeasurement. Also for all radiographical measurements inter-observer correlationswere significant (p<0.05).Regarding the analysis of the relationships among different measurements,there was significant correlation between axial plane measurements of p90°-RDAand pFF-RDA (p<0.05). All coronal plane measurements had significant correlations(p<0.05) with each other. Among axial and coronal planes' measurements only therewas a statistically significant (p=0.021) but weak (r= -0.343) reverse relationshipbetween pFF-RDA and rMDA. As a sagittal plane measurement, rLHCA showed norelationship with no one of axial or coronal plane measurements (p>0.05).Clinical results according to Flynn criteria showed significant correlation(p<0.05) with coronal plane measurements except rBA. There were no correlationamong Flynn results and axial or sagittal plane measurements.The number of K wires used for fracture fixation showed a significantcorrelation (p= 0.04) with pY-RDA. It had no correlation with other measuredparameters.To analyse the relationship among time-related parameters andmeasurements, patients were divided into four groups due to their age at operationtime and duration of follow up period. These groups were patients with operationage<5.5 and follow up period<60 months (group A); age<5.5 and follow up>60months (Group B); age>5.5 and follow up <60 months (Group C) and age>5.5 and11follow up>60 months (Group D). These groups were compared regarding allmeasurements. Due to these analyses there were significant difference betweenGroups A and D regarding rHUA (p=0.043). There were no differences regardingother measurements among the groups (p>0.05).Discussion and OutcomeAs this study aimed to describe a new evaluation technique, its plan wasformed to reach high internal consistency and external validity. For these aims aspecial designed photography stand and digital angle measurement software wereused. For measurement of axial plane angles, position of the evaluated extremitieswas standardized and measurements in all patients were performed in both fracturedand normal extremities. Comparing with the literature, our study group can representchildren with humerus supracondylar fracture regarding age, sex, involved side,fracture type and undergone treatment method.There was statistically significant inter-observer correlation for allphotographical and radiographical measurements. This results show thatmeasurements of above mentioned parameters by the means described in this studyare reliable and reproducible with satisfying sensitivity to show even smalldifferences.Upon our results we can state that the measurement techniques of rotationaldeformity described in this study are more effective and simple than the singlepreviously described technique of Yamamoto. As there were significant correlationsamong all coronal plane measurements, either photographical or radiographical, weconclude that although the degree of deformity in our patients was sub-clinic but themain plane of residual deformity was coronal. Used techniques could be able toidentify even small amounts of angulation in this plane.As there were no relationships among the axial plane measurements withFlynn clinical results, we can state that Flynn criteria does not represent rotationaldeformities thus this criteria might need development so that it cover all planes'deformities.Analyses of the relationships among measured angles and time relatedparameters showed that as the operation age and follow up period of patients12increases better radiographical humeroulnar angles can be obtained. Betterradiographical results do not necessarily mean better clinically evident results.