Ambulatuar kan basıncı takibinin diyabetin mikrovasküler komplikasyonlarının belirlenmesindeki yeri

Abstract

ÖZET Diyabetik nefropatinin klinikteki en erken belirtisi mikroalbuminüridir ve tip II diyabetiklerde artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile de ilişkilidir. Serum siyalik asit seviyesi yüksekliği de, diyabetiklerde artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile ilişkili ve tip I diyabetiklerde mikroalbuminüri gelişiminden üç yıl önce yükselmeye başlayan erken bir nefropati göstergesidir. Bu çalışmada, tip II diyabetik hastalarda, 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümleri ile tespit edilen kan basıncı diümal varyasyonu ile, mikroalbuminüri, retinopati, diyabetik otonomik nöropati ve serum siyalik asit seviyesi ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışma kontrol gurubunda 13 kişi, normoalbuminürik gurupta 31 kişi, mikroalbuminürik gurupta 20 kişi olmak üzere üç guruptan oluşmuştur. Hastaların 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümleri, otonomik nöropati testleri ( Solunum ile kalp hızı varyasyonu, Valsalva manevrasına kalp hızı yanıtı, ayağa kalkmaya kalp hızı yanıtı, ayağa kalkmaya kan basıncı yanıtı), fundoskopi ile retinopati değerlendirmeleri yapıldı; HbAlC, lipid profili, kreatinin, siyalik asit düzeyleri için kanlan, 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri ve kreatinin klerens için idrarları alınarak çalışıldı. Guruplar arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, retinopati sıklığı, lipid profilleri, kreatinin klerensleri açısından farklılık yoktu. Mikroalbuminürik gurupta otonomik nöropati prevalansı (%55), anlamlı olarak kontrol gurubundan fazla bulundu (p<0.004). Serum siyalik asit seviyesi mikroalbuminürik gurupta(63.8±7.01) normoalbuminürik guruptan (53.76±6.04)(p<0.001) ve kontrol gurubundan(51.28±6.39) yüksek bulundu. Gurupların gündüz kan basıncı ve kalp hızı ortalamalarının karşılaştırılmasında, gece kan basıncı ve kalp hızı ortalamalarının karşılaştırılmasında anlamlı bir fark bulunmasa da, gündüzden geceye sistolik, diyastolik, MAP'daki düşme miktarlarına göre karşılaştırıldığında, kontrol gurubunda ve normoalbuminürik gurupta kan basıncındaki düşme, mikroalbuminürik guruptaki kan basıncı düşmesinden anlamlı olarak fazla bulundu. Diyastolik kan basıncı ortalamalarında, kontrol gurubu ile normoalbuminürik gurup ve normoalbuminürik gurup ile mikroalbuminürik gurup arasında gündüzden geceye anlamlı bir düşme farkı tespit edilememiştir. Gündüzden geceye kalp hızında azalmada guruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Non-dipper olma (Gündüzden geceye ortalama kan basıncında %10 dan az düşme olması) prevalansı mikroalbuminürik gurupta (%72)(p<0.001) ve normoalbuminürik gurupta (%48)(p<0.04) kontrol gurubundan(%15) anlamlı olarak fazla idi.Non-dipper gurubun serum siyalik asit seviyesi (61.35±7.4) dipper guruptan (52.71±5.6)(p<0.0009) ve kontrol gurubundan(51.28±6.3)(p<0.003) yüksekti. Normoalbuminürik gurupta da non-dipper'lann siyalik asit seviyesi dipper'lardan fazla idi. Otonomik nöropati non- dipper gurupta (%44.5), dipper (%10) ve kontrol gurubundan(%0) anlamlı olarak fazla idi(p<0.02). Diyabetik gurupta HbAlC ortalamalan ile mikroalbuminüri arasında, serum siyalik asit seviyesi ile mikroalbuminüri arasında anlamlı pozitif korelasyon, gündüzden geceye sistolik, diyastolik, MAP, ortalama kan basıncı düşme miktarları ile siyalik asit seviyesi arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı. Bütün bu bulgular 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümünde gündüzden geceye kan basıncı düşmesinin olmaması ile (Non-dipper'lık) mikrovasküler komplikasyonlann ilişkili olduğunu göstermektedir. Normoalbuminürik non-dipper'lann siyalik asit seviyesinin artmış olması da non-dipper'lığm gelişmekte olan mikroalbuminüriyi gösterdiği düşüncesini desteklemektedir. ** Bu çalışma `Eczacıbaşı Bilimsel Araştırma ve Ödül Fonu` tarafından desteklenmiştir.

Summary Microalbuminuria is the earliest marker of incipient diabetic nephropathy and is associated with increased cardiovascular morbidity and mortality. Like microalbuminuria, elevated serum sialic acid concentration is associated with increased cardiovascular morbidity and mortality and preceedes the development of persistant microalbuminuria in type I diabetic patients. In the present cross-sectional study, we investigated the relation between circadian blood pressure profile and microalbuminuria, serum sialic acid concentrations, autonomic neuropathy and retinopathy, namely diabetic microvascular complications in type II diabetic patients. In the present study, we performed 24 hour ambulatory blood pressure measurements; autonomic neuropathy tests (heart rate response to Valsalva manoeuvre, heart rate response to deep breathing, immediate heart rate response to standing, blood pressure response to standing); fundoscopic retinal examinations; HbAlC, lipid profile, serum sialic acid measurements, 24 hour urinary microalbumin excretion and creatinine clearance measurements in healthy controls (n=13), normoalbuminuric (n=31) and microalbuminuric (n=20) type II diabetic patients. All antihypertensive drugs were withdrawn at least three weeks prior to the study. Prevalance of autonomic neuropathy was significantly increased in the microalbuminuric group (55 %) compared to the controls (0 %) (p<0.004). Concentrations of serum sialic acid were significantly elevated in the microalbuminuric group (63.8±7.01) compared with the normoalbuminuric group (53.76±6.04)(p<0.001) and the controls (51.28±6.39)(p<0.001). Although there was no significant difference between day and night blood pressures and heart rates between groups, the amount of dipping of sistolic blood pressure and MAP in the microalbuminuric (5.5±3%; 7.1±4%) group was significantly decreased compared with the control (10±2%, 12.3±2%)(p<0.001) and normoalbuminuric groups (10.1±4%,8.3±4%)(p<0.04). Dipping of diastolic blood pressure was significantly decreased in the microalbuminuric group (9.6±5%)(p<0.003) compared with the control group (14.9±3%). Prevalance of non-dippers was significantly increased in the microalbuminuric group (72%) compared with the normoalbuminuric group (48%; p<0.04) and the control group (15%; p<0.001). Serum sialic acid 52concentration was significantly increased in non-dippers (61.35±7.4) compared with dippers (52.7U5.6; p<0.0009) and controls (51.28±6.3; p<0.003). In normoalbuminuric type II diabetic patients sialic acid concentration of non-dippers (56.88±5.62) was significantly increased compared with dippers (50.2±2.44; p<0.01). Prevalance of autonomic neuropathy was significantly higher in the non-dipper group(44.5%) than in the dippers (10%; p<0.02) and controls (0%; p<0.02). In the diabetic group there was a significant positive correlation between HbAlC and microalbuminuria, serum sialic acid concentration and microalbuminuria, significant negative correlation between the amount of sistolic, diastolic, MAP and average blood pressure dipping and serum sialic acid concentration. In conclusion, an impaired circadian blood pressure pattern is associated with diabetic microvascular complications in particular the development of microalbuminuria. Increased sialic acid concentrations in normoalbuminuric non-dippers further supports this conclusion. 53