TEM-1 ve SHV-5 üreten bir klebsiella pneumoniae (ESBL) suşu ile oluşturulan nötropenik fare infeksiyon modelinde çeşitli antibiyotiklerin etkinliklerinin karşılaştırılması

Abstract

ÖZET İstatistiksel olarak son 25 yılda hastane infeksiyonlarmm sıklığı artmamasına rağmen hastane infeksiyonlannda rol oynayan bakterilerin direnç düzeyleri giderek artış göstermektedir. Özellikle gram negatif enterik bakterilerde belirgin bir direnç artışı görülmektedir. Gram negatif bakteriler içerisinde ise klebsiellalarda son onbeş yıl içerisinde ortaya çıkan ve geniş spektrumlu 3- laktamaz (ESBL) adı verilen enzimler hastane infeksiyonlan tedavisinde önemli bir problem oluşturmaktadır. Ülkemizde son yıllarda ne yazık ki bu suşlar büyük artış göstermektedir. Nötropenik hastalarda ve hastane infeksiyonu gelişimi açısından risk altında bulunan hastalarda bu tür suşlarla oluşan infeksiyonlardaki ideal tedavi halen tartışmalıdır. Bu sebeple p-laktam gurubu antibiyotiklerin ve bu antibiyotiklerin aminoglikozidlerle kombinasyonlarının yukarıda belirtilen türden suşlara karşı ne derece etkili olduklarını değerlendirmek amacı ile ESBL-K.pneumoniae susu ile oluşturulmuş bir hayvan infeksiyon modelinde çeşitli antibiyotiklerin etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlandı. Deneyeceğimiz antibiyotiklerin bir kısmı çalışma susuna karşı in-vitro duyarlı olmasalar bile en azından aminoglikozidler ile kombinasyonlarının sinerjistik etki göstererek ve kısmi bir inhibisyon sağlayarak, susa karşı daha etkili bir antibiyotik başlanana kadar bize zaman kazandırıp kazandıramayacaklarını göstermek çalışmanın diğer bir amacını teşkil ediyordu.. 34Sepsisteki bir hastanın kan kültüründen izole edilen, TEM-1 ve SHV-5 3- laktamaz enzimleri ürettiği bilinen bir ESBL K.pneumoniae susu ülkemizde artan dirençli Klebsiella türlerini temsil eder nitelikte idi. Hayvan modelleri içerisinde ise amacımıza en uygun olduğunu düşündüğümüz `Nötropenik fare bacak infeksiyon modelin`i seçtik. Deneyde antibiyotik olarak cefepime, ceftazidime, piperacillin/tazobactam ve bu antibiyotiklerin amikacin ile kombinasyonları, ayrıca meropenem kullanıldı. Farelerin bacak kaslarına eşit sayıda bakteri kolonisi inoküle edildi ve 24 saatlik antibiyotik tedavisi uygulandı, tedavi sonunda fareler sakrifîye edilerek bacak kasları çıkarıldı ve bakteri koloni sayıları tespit edildi. Tedavi öncesi tüm guruplarda farelerin bacak kaslarındaki canlı bakteri koloni sayısı ortalama 6.77 ± 0.11 logıo cfu/bk iken tedavi sonunda cefepime gurubunda 8.27 ± 0.24 loglO cfu/bk, cefepime + amikacin gurubunda ise 7.76 ± 1.61 log cfu/bk, piperacillin/tazobactam gurubunda 8.8 ± 0.31, piperacillin/tazobctam+amikacin gurubunda ise 7.90 ±1.17 log cfu/bk bulundu. Bu değerlerden de anlaşılacağı üzere cefepime ve piperacillin/tazobactam guruplarında tedavi sonu koloni sayıları başlangıç koloni sayılarının üzerinde kalmış ve sonuçta etkisiz oldukları görülmüştür. Her iki antibiyotiğin amikacin ile kombinasyonlan bakteri koloni sayılarını biraz daha indirmelerine rağmen başlangıç koloni sayısının üzerinde kalmışlardır. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlılık ifade edecek düzeylere ulaşamamıştır. Sonuçta bu kombinasyonlar 35beklenen düzeyde sinerjik etki gösterip en azından bakteriostatik düzeyde dahi etkili olamadılar. Meropenem gurubunda ise tedavi sonu canlı bakteri koloni sayısı 4.49 ± 0.35 log cfu/bk'na ulaşırken istatistiksel olarak da anlamlı düzeyde olduğu görüldü (pO.001). Geniş spektrumlu pMaktam gurubu antibiyotiklerin ve bu antibiyotiklerin amikacin ile kombinasyonlarının etkisiz kalmalarındaki en önemli sebep ise TEM-l'in muhtemelen yüksek düzeyde üretilmesi ile inhibitor kapasitesinin aşılması ve sonuçta zaten intermediate düzeyde duyarlılığa sahip amikacin'in izolata karşı tek başına etkili olamamasıdır. Buradan çıkarılacak sonuç ise genelde kullanmakta olduğumuz ampirik antibiyotik kombinasyonlarının bu tür suşlarla oluşan hastane infeksiyonlannda başarılı olamayacağı en azından suş izole edilene kadar bize biraz zaman kazandırmaktan dahi uzak olduklarıdır. Çalışma susuna karşı meropenem' in hayvan modelinde etkili olması ise beklenen bir sonuçtu. Ancak unutmayalım ki karbapenem grubu antibiyotiklere karşı dirençli ESBL-Klebsiella suşları çok nadir de olsa zaman zaman çeşitli ülkelerden rapor edilmektedir. Bu tür suşların artmasını önlemede rasyonel antibiyotik kullanımı ve etkin bir infeksiyon kontrolü zorunludur. Henüz ülkemizde kullanımda olmayan yeni bir aminoglikozid antibiyotik olan isepamicin ile yapılan in-vitro duyarlılık testinde izolatın duyarlı bulunması ise oldukça ümit vericidir. pMaktam antibiyotiklerin amikacin yerine isepamicin ile kombine edilmesinin susa karşı etkili olup olmayacağının araştırılması ilginç olacaktır. 36