Diz osteoartritinde intraartiküler hyaluronat sodyum tedavisinin etkinliği

Abstract

ÖZET: Bu çalışmada osteoartritli dizlerde, Hyaluronik asit(HA) enjeksiyonunun hem ağn ve fonksiyonel parametreler üzerine, hem de osteoartrit(OA)'deki değişmiş basma paternleri ve bozulmuş olan denge üzerine etkilerini incelemek amaçlandı. Çalışma tek merkezli, randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olarak gerçekleştirildi. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Polikliniğine Şubat 2003 -Mart 2004 tarihleri arasında başvuran 48 hasta tedaviye alınarak İM gruba randomize edildi. Bir gruba birer hafta arayla toplam 3 doz, ortalama 1,5 milyon dalton molekül ağırlığında HA enjeksiyonu; diğer gruba da % 0,9'luk serum fizyolojik ihtiva eden plasebo enjeksiyonu diz eklemine uygulandı. Hastaların %85'i kadın, %15'i erkek olup, yaş ortalaması 61,1 ± 8,4 (48-79) yıl idi. Hastaların diz ağrısı şikayetinin ortalama süresi 7,3±7,1 yıl idi. Kellgreen-Lawrence radyolojik kriterlerine göre hastalarımızın OA evreleri; %23'ünde evre 1, %46'sında evre 2, %21'inde evre 3 ve %10'unda ise evre 4 idi. Otuzbeş hastanın her iki dizine, diğerlerinin bir dizine enjeksiyon yapıldı. Takiplerde üç hasta çalışma dışı kaldı. Değerlendirme ölçütleri olarak; sabah tutukluğu süresi, spontan ağn, gece ağrısı ve hareketle ağrı için Görsel Analog Skala (GAS); yürümekle ve yüklenmekle ağn için Likert skalası; Lequesne indeksi, Lequesne fonksiyonel indeksi; WOMAC (the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) toplam ağn skoru, WOMAC toplam fonksiyonellik skoru, WOMAC toplam sertlik skoru; WOMAC ağn subgruplarmdan; düz yolda yürümekle ağn, merdiven inip çıkmakla ağn, gece ağnsı, oturup uzanmakla ağn ve ayakta durmakla ağn skorlan; çalışma süresince kullanılan analjezik sayısı, dizlerde fleksiyon açısı ve hasta memnuniyetine bakıldı. Hyaluronik asit grubu ve plasebo gruplan; yaş, kilo, boy, vücut kitle indeksi, cinsiyet, OA evresi, diz ağnsı süreleri ile tüm ağn ve fonksiyonel skalalann başlangıçtaki skorlan açısından benzerdi(p>0,05). Çalışma sonucunda, HA grubunda, sadece WOMAC'in merdiven inip çıkmakla ağn parametresinde iyileşme görülmedi(p>0,05), ağn ve fonksiyonla ilgili diğer tüm değerlendirme parametrelerinde düzelme oldu(p<0,05). Plasebo grubunda ise, sadece WOMAC'in ayakta durmakla ağn skorunda iyileşme olmayıp(p>0,05), diğer tüm parametrelerde iyileşme kaydedildi(p<0,05). Gruplar birbiriyle kıyaslandığında ise, sadece WOMAC'in düz yolda yürümekle ağn skorunda HA grubunda 14. haftadaki iyileşme, 97plasebo grubuna göre anlamlı olarak fazla bulundu(p<0,05). Diğer tüm parametrelerde HA ve plasebonun etkinliğinin benzer olduğu görüldü(p>0,05). Pedobarografik ölçümler; statik, dinamik pedobarografi ve denge ölçümlerini içermekte olup her iki dizinden enjeksiyon yapılan 35 hastaya uygulandı. Çalışmadaki hastaların sonuçları, dizlerde ağrısı olmayıp yaş ve kilo açısından OA'lı gruba benzer olan 30 kontrolle karşılaştırıldı. Diz OA'lı grupta sağ arka ayak basmç yüzdesinde azalma, dinamik pedobarografide sağda en yüksek ön ayak basmcmda azalma ve basmç merkezinden olan salınım genişliğinde artma tesbit edildi(p<0,05). Arka ayak basmçlanndaki azalma diz OA'lı hastalardaki ağrı ve fonksiyonel bozukluk parametreleriyle korele idi(p<0,05). Salınım uzunluğu ve genişliği ise diz OA evresi ile pozitif korele idi(p<0,05). HA tedavisi uygulanan grupta, 5. haftada sol ve ortalama arka ayak basmç yüzdesi başlangıca göre daha da azalırken, ön ayak basmç yüzdesi anlamlı olarak arttı(p<0,05). Plasebo grubunda ise 5. ve 14. haftalarda sağ ve ortalama arka ayak basmç yüzdesi anlamlı olarak arttı(p<0,05). Dinamik pedobarografide, plasebo grubunda 5. haftada en yüksek ortalama orta ayak basmcı artarken(p<0,05), HA grubunda başlangıca göre değişikliklik olmadı(p>0,05). Denge ölçümlerinde her iki grupta da başlangıca göre değişiklik saptanmadı(p>0.05). HA ve plasebo gruplarının etkileri birbirleriyle kıyaslandığında; 5. haftada HA grubunda sağ ön ayak basmç yüzdesi plasebo grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu(p<0.05). Fakat başlangıçta diz OA'lı hastalarda sağ arka ayak basmç yüzdesinde normallere göre bir azalma saptandığından dolayı, HA'ya bağlı sağ ön ayak basmç yüzdesindeki yükseklik, tedavi etkinliği açısından bir fikir vermedi. Çalışmamızda, tedavilere bağlı ağrı, ısı artışı, şişlik gibi bir yan etkiye rastlanmadı. Sadece HA grubunda bir hastada effüzyon gelişip, plasebo grubundan bir hasta ise dizlerinde geçici boşluk hissi tarifledi. Sonuç olarak intraartiküler HA tedavisi ağrı ve fonksiyonel parametreler açısından plaseboya benzer etkinliktedir. Pedobarografik ölçümlerde de HA tedavisi lehine bir sonuç alınamamıştır. Pedobarografik ölçümler, diz OA'lı hastaların basma ve yük verme paterni ile denge bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılabilecek bir yöntem olmasına karşın, diz OA'smda kısa dönem tedavilerin etkinliğini göstermekte yetersiz kalmaktadır. 98

SUMMARY: In this study, we aimed to investigate the effects of Hyaluronic acid(HA) injection on the parametres of pain, function; and also on the changed loading patterns of the foot and balance. The study was performed in a single center, was randomized, placebo controlled and double- blinded. There were a total of 48 patients in the Marmara University Faculty of Medicine Physical Medicine and Rehabilitation outpatient clinic during the period of February 2003-March 2004 included in this study. The patients were randomized into two groups. HA with an average molecular weight of 1.5 million dalton was applied three times every week intrarticularly to the knee to one group; and placebo containing 0.9% saline to the other group. Eighty-five percent of the patients were women, and 15% were men; mean age was 61,l±8.4(48-79) years. The mean period of knee pain was 7.3±7.1 years. The grade of osteoarthritis(OA) according to Kellgreen-Lawrence radiologic criteria was; in 23% grade 1, 46% grade 2, 21% grade 3 and 10% grade 4. Thirthy-five patients had injection in both of the knees, and the rest only in one knee. Three patients did not complete the study. Evaluation parameters were duration of morning stiffness, Visual Analog Scale(VAS) for spontaneous pain, night pain and movement pain; likert scale for walking and weight-bearing pain; Lequesne index, and Lequesne functional index, WOMAC(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) total pain score, WOMAC total stiffness score, WOMAC total functional score; among the WOMAC pain subgroups, pain with walking, pain with climbing stairs, pain at night, pain with sitting and lying down, and pain with standing; the number of analgesics used during the study, the knee flexion angles, and patient satisfaction. HA group and the placebo group were similiar in terms of age, body weight, height, body mass index, sex, grade of OA, knee pain duration and all the baseline scores of pain and functional parameters(p>0.05). HA group did not improve in WOMAC's pain on climbing stairs(p>0.05); however showed improvement in all the rest of the parameters on pain and function(p<0.05) at the end of the study. In the placebo group, there was no improvement in WOMAC's pain on standing score(p>0.05), but improvement in all the other parametres(p<0.05). When the groups were compared, only improvement in WOMAC's pain on walking in HA group in the 14th week was significantly more than the placebo group (p<0.05). In all the other parametres, the effect of HA and placebo were similiar(p>0.05). 99Pedobarographic measures were including static, dynamic pedobarography, and balance measures, and were made in 35 patients who had injection in both of the knees. The results of the patients were compared with the results of 30 controlls who did not have any pain in the knee, and were similiar to the OA group in terms of age, and body weight. In the group with knee OA, there was decrease in the percentage of right hind foot pressure; decrease in right peak front foot pressure, and increase in sway width of centre of pressure(p<0.05). The decrease in percentage of hind foot pressure was correlated with the pain and functional impairment parametres(p<0.05). Sway width and length were correlated with grade of OA(p<0.05). In the group having HA treatment, in the 5th week, while the percentage of left and average hind foot pressure decreased compared to baseline, percentage of front foot pressure increased(p<0.05). In the placebo group, in the 5th and 14th week, percentage of right and average hind foot pressures increased compared to baseline(p<0.05). In the dynamic pedobarography, in the plasebo group in the 5th week the average peak mid-foot pressure increased(p<0.05), however no difference was seen in the HA group compared to baseline(p>0.05). There was no change in the balance measures in both of the groups(p>0.05). When HA and placebo groups were compared with each other; in the fifth week, percentage of right front foot was found higher in HA group compared to placebo group(p<0.05). Since a decrease in percentage of right hind foot pressure was found in these patients with knee OA compared to the controls at the start of the study, the increase in the percentage of right front foot pressure did not give any idea about the effect of treatment. In our study, no adverse effect like pain, warmness or swelling were observed due to the treatment. The only adverse effects were effusion in one patient of HA group, and transient feeling of instability in the knee in one patient of plasebo group. In conclusion; intrarticular HA treatment is similiar to placebo in pain, functional parametres and pedobarographic measures. Although pedobarographic measures can be used as a method to evaluate the loading patterns of the foot nd balance disorders in patients with knee OA; it is not capable of demonstrating the effects of short-term treatments in knee OA. 100