Açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda perioperatif myokardiyal hasar tespitinde biyokimyasal markırların rolü

Abstract

ÖZET Cerrahi açıdan başarılı bir kalp ameliyatını takiben görülen mortalite ve morbiditenin en başta gelen sebebi intra-operatif myokardial hasardır. Buna yol açan etkenlerin başında ise yetersiz myokard korunması yeralır. Açık kalp cerrahisi tekniklerindeki ilerlemeler ve farmakolojik destek yöntemlerinin gelişmesi CPB uygulaması sırasında oluşan myokardiyal hasarın azalmasına yol açmaktadır. CPB sırasında kullanılan soğuk kan kardiyoplejisi, `warm induction`, ve `hot shot` uygulamaları, retrograt kan kardiyoplejisi, kardiyoplejik solüsyonlara çeşitli maddelerin eklenmesi (aminoasitler, antioksidanlar, adenosin, mannitol, allopurinol, deferoksamin vb.) miyokard korunması için emniyetli süreleri uzatmalarına rağmen istenen düzeye ulaşılamamıştır. Pozitif EKG bulguları olan hastalarda MI tanısı özellikle minör peroperatif miyokard hasarının tespitinde günümüzde rutin olarak kullanılan CK, CK-MB, LD ve SGOT gibi artık günümüzdeki yeterlilikleri tartışmalı olan myokardial serum markerleriyle konfirme edilerek konur. Ancak kardiak cerrahi sonrası postoperatif periyodda AMI tanısı koymak; Aortik kross-klemplemeye bağlı olarak myokardial iskemi oluşması sonucunda genel kullanımdaki biyokimyasal markerler artacağından yanıltıcı olabilmektedir. Kardiyak troponin de myokardiyal hasarlarıma için güvenilir bir spesifik marker olup total kreatinin kinaz (CK) aktivitesi ve CK kitlesine göre daha hassasdır. Çalışmamızda; koroner arter(37) ve kapak hastalarmdan(15) oluşan 52 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 39'u erkek 13'ü kadın'dı. Ortalama yaşlan 57.9 idi. Hastalardan anestezi indüksiyonundan önce, kross klemp sonrası,kross klempten 6, 12, 24 üncü saat, sonraki 1,2,3,4,5. günler venöz kanlardan CK, CKMB, Tnl çalışıldı. Postoperatif 2. ve 9. saatlerde ise kardiak myoglobin çalışıldı. Hastaların preoperatif ve postoperatif günlük EKG' leri alındı. Üç hastada yeni oluşmuş Q dalgası tespit edildi. Bir hastada ASkardiyak markır düzeyleri anlamlı şekilde yükselmedi fakat hastalann ikisinde kardiyak markır düzeylerinin de yüksek olması nedeniyle perioperativ myokardiyal infarktüs olarak kabul edildi. Anevrizma plikasyonu yapılan bir hastada EKG' de Q dalgası olmasına rağmen kardiak markırlan yüksek olmadığından myokardiyal infarktüs olarak kabul edilmedi. Hastalann enzim sonuçlan grafiklere aktanldı. Kapak lezyonu olan hastalarda kas kitlesi kesildiğinden veya ventrikül hipertrofisi olduğundan dolayı enzim seviyeleri yüksek bulundu. Özellikle aort stenozu hastalannda yüksek enzim seviyesi mevcuttu buda ventrikül hipertrofisi olan hastalarda myokardın iyi korunamadığını göstermektedir. Kross-klemp süresi 60 dakikanın üzerinde olan hastalarda kardiyak markır düzeyleri daha yüksek bulundu (İskemi süresinin uzaması nedeniyle). İnotrop kullanılan hastalarda da kardiyak markır düzeyleri daha yüksek tespit edildi. Aynca bazı hastalarda CK ve CKMB değerleri normal olmasına rağmen kardiyak Tnl değerleri yüksek olarak tespit edildi, buda Tnl nin diğer markırlara oranla daha düşük myokardiyal injürileri tespit edebildiğini göstermektedir. Günümüzde uygulanan myokard koruma tekniklerindeki olumlu gelişmelere rağmen uzamış iskemi süresi myokardiyal hasar için olumsuz bir faktördür. Açık kalb cerrahisi uygulanan olgularda kardiyak Tnl düzeyinin tespiti çeşitli myokard koruma tekniklerinin karşılaştınlması açısından olduğu kadar, oluşan myokard hasanni erken dönemde göstermesi ve düzeyi hakkında bilgi vermesi açısından da faydalı bir tetkikdir. Kardiyak cerrahi sonrası cTnl salımmmın prognostik değerini ortaya koymak için ileri çalışmalann yapılması kanaatindeyiz. 49