Otoloji ve nörotolojide intraoperatif fasiyal sinir monitorizasyonu

Abstract

57 7. ÖZET: Özellikle nörotolojik cerrahiler ve kafa tabanı cerrahilerinde olmak üzere, bir çok klinikte kraniyal sinirlerin intraoperatif monitorizasyonu yapılmaktadır. Orta kulak ve mastoid cerrahisinde intaroperatif fasiyal sinir monitorizasyonu (İFSM)'nun kullanımı ise henüz tam olarak oturmamıştır. Otolojik ve nörotolojik cerrahi uyguladığımız 43 olguda İFSM ile fasiyal sinirin intraoparatif takibini yaptık. Bu olgulardan 39'una orta kulak ve mastoid cerrahisi uygulanırken, diğerleri akustik nörinom, fasiyal sinir schwannoma glomus jugulare ve fasiyal sinir dekompresyonu yapılan birer olguydu. Çalışmamızda, Neurosign 800® (The Magstim Company Limited, Whitland, Wales) intraoperatif sinir monitörü ve bipolar stimülatörü (30Hz, 200ps) kullanıldı. Elektriksel uyarılar, sabit akım olarak 0,05 mA'den başlanarak direkt sinir üzerine maksimal 1 mA; çevre kemik ve yumuşak dokular üzerinden ise maksimal 2 mA olacak şekilde giderek arttırılarak uygulandı. Oluşan EMG cevaplan orbikülaris oris ve orbikülaris okuli kasları içine yerleştirilen iğne elektrotlar vasıtasıyla kaydedildi. Ayrıca olguların 29'unda %50, %75 ve %100 nöromuskuler blokaj altında fasiyal sinirin mekanik veya elektriksel olarak uyarılabilirliğini inceledik. Genel anestezi altında periferik nöromuskuler blokaj seviyesi TOF GUARD® (Organon Teknika NV, 2300 Tumhout, Belgium) ile takip edildi, istenilen blokaj seviyesi kontrollü atrakuriyum infüzyonu ile sağlandı. Elektriksel olarak uyarılabilen olgularda, minimal uyarılma eşiği ve maksimal uyarı değeri (mA) ve bu seviyelerde alınan cevaplar (mV) kaydedildi. Dehissanslı ve intakt kanallı olgular ayrı ayrı ele alındı. Preoperatif fasiyal parezisi olan 2 olgu haricinde tüm olgularda %75 nöromuskuler blokaj seviyesinde bile elektriksel uyarılara (ortalama 0,11+0,09 mA) anlamlı yanıtlar gözlenebildi. %50 nöromuskuler blokaj seviyesinde minimal uyarılma eşikleri daha düşük bulunurken (ortalama 0,1±0,08), olguların hiçbirinde ıkınma öksürme gibi cerrahi açısından istenilmeyen hiçbir durumla karşılaşılmadı. Bununla birlikte %100 nöromuskuler blokaj seviyesinde, %31 olguda elektriksel uyarılara yanıt alınamadı. % 50-%75 nöromuskuler blokaj aralığının cerrahi ve anestezi açısından güvenli iken, fasiyal fonksiyonlar için de yeterli bir seviye olduğu söylenebilir. Çalışmamızda fasiyal sinirin intakt kemik kanal üzerinden elektriksel olarak uyarılması ile direkt sinir üzerinden uyarılması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını gözlemledik (p>0,05). Bu durumun, İFSM'nin orta kulak ve mastoid cerrahisinde rutin kullanımına katkısı olacağı kanaatindeyiz.58 Fasiyal dehissansın görsel olarak tespit edildiği 12 olgudan, %50 nöromuskuler blokaj seviyesinde 6 olguda mekanik uyarıya yanıt alınırken; blokaj seviyesi %75'e çıkartıldığında sadece 3 olguda yanıt alınabildi. Oysa bu olguların tamamında, elektriksel stimülasyonlarla, her iki nöromuskuler blokaj seviyesinde de anlamlı yanıtlar elde edildi. Bu nedenle orta kulak ve mastoid cerrahisinde İFSM sırasında sinir identifikasyonunun, öncelikle elektriksel uyarılarla yapılması uygun olur. Özellikle orta ve yüksek risk grubundaki otolojik cerrahilerde, iatrojenik fasiyal sinir yaralanmalarının önlenmesi açısından İFSM oldukça faydalı bir yöntemdir. Ancak İFSM'den maksimal seviyede istifade etmek için tecrübeli personelle yapılması veya cerrahın bu yöntemle oldukça tanışkın olması gerekmektedir. Otolojik ve nörotolojik cerrahi uygulanan tüm olgularda İFSM'nin rutin olarak kullanılmasıyla, bu tecrübenin kazanılabileceği kanaatindeyiz. İFSM'nin cerrahı bilgilendiren yardımcı bir metod olduğu, hiçbir zaman tecrübenin ve iyi bir cerrahi görüşün yerini alacak bir yöntem olmadığı unutulmamalıdır.